ABORDAJE PSICOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD PSICOSOMÁTICA

Contenido

• enfermedad psicosomática. 1
• Muchas Enfermedades físicas tienen un origen emocional y psicológico. 1
• El dolor crónico. 3
• El TRATAMIENTO PSICOLÓGICO MÁS COMPLETO DEL DOLOR CRÓNICO.. 3
• La regulación del dolor. 3
• La aceptación del dolor. 4
• psicodermatología. 6
• Enfermedades psicodermatológicas. 7
• Afecciones dermatológicas modificadas por el estrés y con posible rebrote psicosomático. 10
• Vitílogo. 12
• enfermedad de la piel, a la que no le afecta el estado psíquico, pero si influye en el bienestar emocional 12
• fibromialgia. 22
• INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PERSONAS CON FIBROMIALGIA. 22
• hábitos alimentarios. 42

 

enfermedad psicosomática

Las enfermedades psicosomáticas: enfermedades invisibles. La relación de la mente sobre el cuerpo es bien clara. Del mismo modo que las enfermedades físicas influyen en nuestro estado de ánimo y nos provocan temor, miedo o preocupación, muchos problemas psicológicos provocan síntomas físicos.

Muchas Enfermedades físicas tienen un origen emocional y psicológico.

La Descodificación Psicobiológica o Psicosomática Clínica es una nueva aproximación a la salud donde se trabaja con todos los síntomas y Enfermedades, tanto físicos como psíquicos.

La Descodificación Biológica comprende que hay una correlación entre el estrés por la manera de vivir una situación determinada con la aparición de un síntoma o enfermedad en nuestro organismo.

La Descodificación Biológica utiliza el camino directo de las emociones para descubrir los conflictos biológicos. La base está en comprender que siempre antes de la aparición de un síntoma o un malestar, la persona ha vivido un conflicto biológico (o bioshock) con una gran carga de estrés. Éste conflicto se define como una situación vivida en soledad, de manera inesperada, dramática, sin solución y sin expresión.

Es el arte de ayudar a la persona a encontrar la emoción oculta, descodificar su mensaje y así favorecer la curación al liberar la emoción que hay inconsciente y trascenderla, transformándola, expresándola o completando la necesidad pendiente

Objetivos:

Descubrir qué hay detrás de cada síntoma o enfermedad, comprender el impacto emocional que lo ha activado.

Buscar la función biológica no satisfecha creada por el resentir atrapado, la creencia limitante, conflictos.

Comprender el sentido biológico de la enfermedad.

Encontrar la función de la respuesta que ha tenido el organismo para satisfacer esa necesidad emocional no expresada.

Decir con palabras lo que nuestro cuerpo está expresando por medio de un síntoma, una enfermedad o un trastorno de comportamiento.

Resolver el conflicto para recobrar el equilibrio, la salud y remediar la enfermedad instaurada en el cuerpo.

 

Integración bio-psico-social para la intervención en:

 

• Dinámica del proceso de enfermar: somatización, emigración, sustitución, psicotización.
• Criterios para la valoración de psicogénesis de una enfermedad.
• Psicobiología del estrés: de la emoción a la lesión.
• Conflicto psíquico, estrés y Sistema Inmunitario.
• Expresión y represión social de las emociones. El síndrome “alexitimia”.
• Evaluación y tratamiento de las Enfermedades de la piel. Psicodermatosis.
• Ídem de las Enfermedades cardiovasculares: Patrón de Conducta tipo A.
• Hipertensión arterial.
• Enfermedades respiratorias: Intervención en asma bronquial.
• Enfermedades del aparato digestivo.
• Ginecología y obstetricia.
• Patrón de conducta tipo C.
• Terapia coadyuvante en oncología.
• Enfermedades crónicas: diabetes, hemodiálisis.
• El paciente terminal.
• Enfermedades del aparato locomotor: Fibromialgia.
• Síndrome de Fatiga Crónica.
• Dolor crónico.
• Enfermedades quirúrgicas. Psicoprofilaxis.
• Trastornos del sistema inmunitario: SIDA.
• Comportamiento alimentario: Obesidades. Sobreingesta compulsiva.
• Ídem de los trastornos del sueño: Apnea del sueño y alteraciones del comportamiento.

 

El dolor crónico

 

El TRATAMIENTO PSICOLÓGICO MÁS COMPLETO DEL DOLOR CRÓNICO
Fuente: Infocop |
Miguel A. Vallejo Pareja Facultad de Psicología – Universidad de Educación a Distancia
El tratamiento psicológico del dolor crónico debe ser capaz de responder a dos aspectos fundamentales: actuar sobre el dolor de modo que los sistemas de regulación natural operen adecuadamente y, en segundo lugar, atendiendo a la persistencia del dolor, evitar que éste se haga dueño de la vida del paciente, impidiéndole ser persona. Ambos objetivos precisan reconocer el dolor y aceptar su existencia.
La regulación del dolor El dolor crónico es, principalmente, el resultado de un fallo en los sistemas naturales de analgesia ligados, generalmente, a una condición sensorial concreta y adicionalmente, y a consecuencia de ello, a la falta de recursos personales (psicosociales) para afrontar las implicaciones vitales que ello supone. Para que un sistema de autorregulación funcione, es preciso dejarlo: notar las sensaciones y dejar que los cambios fisiológicos asociados a ellas pongan en marcha (recuperen) su funcionalidad natural; y permitir que aquellos cambios sensoriales específicos se produzcan. Esto es lo que básicamente hacen las técnicas de biofeedback. Éstas, basadas en el condicionamiento operante, fueron uno de los primeros recursos terapéuticos en el tratamiento del dolor crónico y una valiosa herramienta. Es por ello que las técnicas de biofeedback son el tratamiento de elección de las cefaleas tensionales, como reconoce la American Associaton of Neurology, o que el biofeedback de variabilidad de frecuencia cardiaca obtenga buenos resultados en el tratamiento de la fibromialgia, al igual que en neurofeedback en ese mismo trastorno, potenciando el aumento de las ondas de baja frecuencia (baja alpha y theta) y disminuyendo las de alta frecuencia (beta). Por el momento, se conocen dos procedimientos para facilitar la puesta en marcha de los sistemas naturales de regulación del dolor: el biofeedback y la hipnosis. En ambos casos se lleva a cabo una exposición a la actividad fisiológica relevante, centrándose en ella tal y como acontece, potenciando formas de procesamiento alejadas del control verbal y centradas en la experimentación. Posiblemente, otras técnicas o procedimientos terapéuticos puedan servir también a este objetivo, o de hecho ya lo hagan. Se trata de impedir que el sistema natural falle. Es la metáfora del fallo: no escuchar claramente la señal. Esta metáfora puede aplicarse no sólo a la terapéutica médica sino también a la psicológica. En efecto, no reconocer o más frecuentemente rechazar o negar las sensaciones o cambios perceptivos, con independencia de que puedan ser molestos o indeseables, dificulta e incluso interfiere en su regulación. La aceptación del dolor Admito que resulte arriesgado hablar de aceptación del dolor, sin embargo, de lo expuesto hasta aquí parece claro que el modo de conseguir reducir y/o eliminar el dolor debe partir de él mismo. Al igual que ocurre en los trastornos de ansiedad, el huir del objeto fóbico, lo que hace realmente es reafirmar el miedo. En el caso del dolor, su aceptación e incluso la contemplación de algunas de las respuestas fisiológicas relacionadas con él, son una vía para reducirlo. Un ejemplo es el uso de programas de exposición utilizados para el tratamiento de la fibromialgia, o el uso la escritura como forma de exposición y de autodescubrimiento. Aceptar el dolor, el malestar y las limitaciones que esto supone no es un punto de llegada sino de partida. Tampoco es una mera actitud o filosofía, sin más, sino que se integra en un tipo concreto de terapia, las incluidas dentro del rótulo de terapias de 3ª generación y en particular en una de ellas: la terapia de aceptación y compromiso. El hecho de que en muchos problemas de dolor crónico, incluido obviamente el dolor originado por procesos degenerativos o del envejecimiento en sí, se mantengan a pesar del tratamiento médico, da más sentido adaptativo al reconocimiento y aceptación de su presencia. Un abordaje de estas características es congruente con los principios que sustentan la terapia cognitivo-conductual y con los aspectos que se han recogido más arriba sobre los sistemas naturales de regulación del dolor. Se ajusta mejor, además, con el sentido general de que no es posible una vida sin dolor, sin malestar, sin cambios en el estado de ánimo, etc. En suma queda mejor integrado en la forma natural de la vida. Introduce, por tanto, un orden en los objetivos. Recuperar el control de la propia vida ya traerá, por sí sólo, una mejora en la autoestima. A modo de conclusión Contamos con dos procedimientos de intervención complementarios y congruentes entre sí, que pueden ser aplicados de forma secuencial o combinada. Por un lado podemos actuar mediante técnicas psicofisiológicas sencillas (biofeedback e hipnosis) para reducir el dolor operando sobre los sistemas naturales de autorregulación del dolor, en especial en el dolor disfuncional; y, por otro, actuar sobre los aspectos comportamentales y emocionales relacionados con el afrontamiento del dolor, mediante el abordaje tradicional de la terapia cognitivo-conductual con las aportaciones recientes de la terapia de aceptación y compromiso y otras terapias de conducta de tercera generación. Debemos felicitarnos, por tanto, por contar con un acercamiento completo y comprehensivo del tratamiento psicológico del dolor crónico, además de parsimonioso. En efecto, el estudio y tratamiento del dolor aun siendo una empresa compleja, debe requerir medidas terapéuticas sencillas, pues los sistemas complejos, justamente, pueden ser moldeados más eficientemente mediante pequeños cambios.

 

psicodermatología

 

Letellier (s.f) describe a los trastornos psicodermatológicos como una condición patológica que involucra una interacción entre la mente y la piel. produciendo comorbilidad psiquiátrica ya que un paciente con enfermedad crónica, con afectación de piel y/o el tipo de tratamiento requerido  pueden provocar síntomas de desajuste emocional con la suficiente intensidad como para incidir en su calidad de vida., a su vez,la situación emocional influye a modo de retroalimentación sobre la evolución de la enfermedad o viceversa.

 

Enfermedades psicodermatológicas

Síndromes psiquiátricos con expresión dermatológica

• Patomimias

 

Se define como aquella patología dermatológica con lesiones provocadas por el propio paciente en estado consciente o bien disociativo. Los métodos empleados son tan variados que no hace falta mencionarlos. El paciente se enfrenta a varios estresores de la vida diaria que a menudo actúan como desencadenantes de esta patología, concretamente se han descrito entre el 19 y el 33% de los pacientes.

• Alopecia neuromecánica -tricotilomanía

 

Es un trastorno propio de la infancia, con predominio del sexo femenino (relación de 1 a 5). Es la única patología del grupo de las dermatosis impulsivas reconocida al DSM-IV y se caracteriza por el hábito de arrancarse el pelo. Normalmente se trata del cabello del cuero piloso pero también puede afectar las cejas, las pestañas y el vello del pubis. Son placas alopécicas con bordes irregulares, normalmente únicas, grandes y con pelos de diferentes medidas que se notan a la palapción suave. No está muy claro cuales son las condiciones específicas causantes de esta respuesta inadaptada a acontecimientos o situaciones que comportan presión. El pronóstico de este trastorno es favorable si sabemos reconducir junto con los padres y su entorno la conducta del niño.

• Dismorfofobias

 

El trastorno dismorfofóbico corporal consiste en la preocupación por un defecto físico imaginario . Es un trastorno frecuente en consultas de dermatología estética y a menudo puede representar más del 25% de estas visitas. La comorbididad más habitual es la depresión mayor. Con respecto a la evolución y el tratamiento son muy difíciles tanto por la cirugía plástica, como por el tratamiento dermatológico y/o psiquiátrico.

• Disestesia pseudoparasitaria

 

Es un trastorno en el que los pacientes tienen la creencia de estar infectados de parásitos cutáneos, pero las pruebas objetivas no confirman este pensamiento. No se dispone de datos fiables referentes a su incidencia. Es frecuente su asociación a varios trastornos físicos como diabetes, insuficiencia renal, hepatitis, déficit de vitamina B12, esclerosis múltiple o lepra. El síntoma principal es la sensación de tener bichos paseándose por la piel. El prurito es intenso y a menudo los pacientes desarrollan insomnio crónico.

Afecciones cutáneas con una elevada incidencia de factores psicoemocionales

• Excoriaciones

 

El paciente con excoriación se siente impulsado a rascar su piel de manera compulsiva y perpetuar un círculo «prurito-rascado». Su personalidad es característica: son perfeccionistas y pueden presentar comorbididatd psicopatológica con un trastorno obsesivo-compulsivo o bien un trastorno del impulso. Las lesiones se observan en zonas donde los pacientes pueden llegar con facilidad. La actividad acontece normalmente al atardecer o cuando el paciente está inadvertido. El fracaso por no poder controlar la actividad disminuye más su autoestima. Brocq el 1898 describió “l’acne excorieé de jeunes filles”, donde las jóvenes adolescentes arañan y manipulan las lesiones de acné. Es una forma muy frecuente en chicas con labilidad psicovegetativa. El prurito es intenso y la patología puede durar muchos años. El tratamiento sintomático resuelve finalmente el cuadro.

• Líquen símplex (neurodermatitis)

 

El diagnóstico clínico se basa en tres estructuras típicas: liquenificación a la parte central de la placa, pápulas de color rojo-gris alrededor e hiperpigmentación periférica en todo el entorno a la placa. La liquenificación es una respuesta especial como consecuencia de un rascado continuado en personas con prurito severo. Este rascado es una reacción conductual común al estrés. Es la patología dermatológica más relacionada con la ansiedad. Son pacientes con un perfil obsesivo-compulsivo que obtienen gratificación con el rascado. La cura oclusiva durante pocos días con corticoides de alta potencia resuelve muy favorablemente esta patología.

• Vulvodinias

 

La vulvodinia fue definida inicialmente como una molestia vulvar crónica, caracterizada por la sensación de ardor, dolor, punzadas y/o irritación. Actualmente el término vulvodinia es aplicado a aquellas pacientes que sufren dolor o ardor de forma crónica durante 3 meses como mínimo, y que no tienen ninguna lesión visible que explique estos síntomas. Se han observado dos tipos de vulvodinia: la Disestésica, que afecta a mujeres de edad adelantada y los síntomas se localizan en el introito vaginal extendiéndose, a veces, hacia los labios mayores y menores, y también hacia la zona anal; y la Vestibulitis Vulvar, que afecta a mujeres jóvenes y se caracteriza por la dispareunia, el aumento de la sensibilidad vulvar y envejecimiento de la zona. En la unidad de Psicodermatología hemos llevado a cabo un estudio con 160 pacientes diagnosticadas de vulvodinia, evaluando las características clínicas y los aspectos psicopatológicos asociados a esta enfermedad, así como la respuesta al tratamiento antidepresivo con resolución de sintomatología de más del 75% de las pacientes.

• Glosodinias

 

El paciente refiere sensación de ardor, inflamación, hormigueo a la legua y/o dificultad por tragar. Puede haber afectación de toda la mucosa jugal. Esta sintomatología puede aparecer después de una manipulación bucal con diferentes tipos de anestésicos y metales. Se debe considerar la alergia por contacto a estos diferentes metales. Aun así, debemos descartar una hiperglucemia, la enfermedad de Sjögren y el déficit de Vit B12 y de ácido fólico. Asimismo suele asociarse a trastornos psicológicos y psíquicos, siendo los más frecuentes la ansiedad, la depresión y la cancerofobia.

• Prurito psicógeno

 

Es fundamental que a todos los pacientes afectos de prurito les descartemos cualquier causa orgánica antes de poner la etiqueta de «psicógeno». También la biopsia puede ser útil, y aunque sea sugestiva de etiología no orgánica no se puede descartar esta premisa. De todos modos, todas las formas de prurito pueden ser modificadas por el estrés emocional. Es importante hidratar muy bien la piel e intentar no utilizar corticoides tópicos. Los antihistamínicos y los antidepresivos han sido los tratamientos utilizados tradicionalmente puesto que mejoran mucho la sintomatología.

Afecciones dermatológicas modificadas por el estrés y con posible rebrote psicosomático

Muchos de los trastornos dermatológicos pueden empeorar en contextos de estrés psicosocial. Además, los factores psiquiátricos también pueden incrementar el nivel de estrés que percibe el paciente. Debido al impacto que genera la afectación dermatológica sobre la calidad de vida del paciente, resulta importante tener en cuenta los factores psicosociales.

• Psoriasis

La psoriasis es una de las dermopatías más reactivas al estrés. La clasificación de la gravedad de esta patología correlaciona directamente con los niveles de depresión, estrés y ansiedad. El síntoma específico de la psoriasis que se relaciona de manera directa con la depresión es el prurito. La patología psicológica subyacente puede incrementar la morbilidad dermatológica de la psoriasis. Del mismo modo, hay características de personalidad que también pueden relacionarse con una aparición precoz de la psoriasis, y a la vez aumentar la reactividad ante el estrés.

Delante de estos datos, el Servicio de Dermatología y de Psiquiatría del Hospital del Mar, inició un proyecto de investigación para aprofundir en la influencia que tienen las variables psíquicas en la evolución de la psoriasis. Desde julio de 2005 y hasta la actualidad, hemos realizado un estudio con el objetivo de conocer el papel de los síntomas psicológicos (ansiedad, depresión y estrés) en los pacientes psoriáticos, así como también, para recoger el impacto que genera la enfermedad en la calidad de vida de los sujetos.

• Dermatitis seborreica

Generalmente, los brotes se desencadenan ante acontecimientos puntuales de la vida de los sujetos que son fuente de ansiedad o estrés (por ejemplo, antes de un examen final, en un divorcio, durante enfermedades de un familiar…).

• Dermatitis atópica

Las sustancias irritantes, el clima, la piel deshidratada, el sudor, las infecciones por estafilococo y el contacto con la lana son factores que, del mismo modo que el prurito, contribuyen a empeorar la dermatitis atópica. Se aceptan la influencia de las variables psicológicas en el incremento de la gravedad de este trastorno y en su cronicidad. El círculo vicioso prurito-rascado inquieta el niño y altera la familia, creando de esta manera conflictos relacionales. En referencia a la dermatitis atópica, el estrés también se ha asociado a su desarrollo en un 70% de los casos. El estrés vinculado a la enfermedad y a la familia y las relaciones interpersonales configuran importantes predictores de la gravedad de los síntomas.

• Alopecia areata

A pesar de la importancia etiológica de una predisposición genética y/o determinados factores autoinmunes asociados, no podemos olvidar el papel de las variables emocionales en el desarrollo de la alopecia areata. Actualmente es evidente la relación del estrés y la patología autoinmune. Por otra parte, en un estudio de pacientes con alopecia areata, en torno al 20% experimentaban más estrés antes del desarrollo y/o exacerbación de la enfermedad, aunque los resultados no fueron significativos. La incidencia de patologías psiquiátricas entre los pacientes de alopècia areata se sitúa entre el 33 y el 93%.

• Acné

Hay varios factores que favorecen la formación del acné. Los factores hormonales son decisivos en la aparición del acné pero la ansiedad y el enojo son factores destacables; aún así, a través del tratamiento contra el acneé se ha observado una mejora general del sido mental de los pacientes. El acné presenta más relevancia en los pacientes con trastorno dismórfico.

Se ha encontrado que los pacientes dermatológicos tienen una alta prevalencia de desórdenes psiquiátricos, con un 30% -40%,y cuyos procesos cutáneos tienen asociado un componente psicológico o psiquiátrico .Los pacientes generalmente experimentan exacerbación de las Enfermedades cutáneas cuando se estresan, estos presentan síntomas psiquiátricos en dermatología, cuando se origina una comorbilidad presentado como desórdenes psiquiátricos tales como la ansiedad mayor, depresión severa, abuso de sustancias o desórdenes dismórficos corporales. Las más comunes son la ansiedad y la depresión que pueden ser secundarias a Enfermedades crónicas como acné, eccema o psoriasis (Sambhi & Lepping, 2009).

Efecto emocional grave que puede aparecer en los pacientes dermatológicos: Dismorfofobia

La dismorfofobia es el nombre de lo que se conoce como trastorno dismórfico corporal –TDC-; encuadrado dentro de los trastornos somatomorfos, literalmente es la fobia o rechazo exagerado hacia una parte del propio cuerpo.

Este trastorno, también conocido como dismorfofobia, suele comenzar en la adolescencia y consiste en la preocupación obsesiva y por ende magnificada    por una característica física interpretada como defecto físico, real o supuesta y/o que o indetectable o relativizada para los demás. Las preocupaciones más comunes suelen referirse a los ojos, nariz, pelo, orejas, piel, labios, arrugas, cicatrices, palidez o enrojecimiento, asimetría facial, vello excesivo… aunque también puede abarcar varias partes del cuerpo. Por ende, afecta a su autoconcepto.

 

Vitíligo

enfermedad de la piel, a la que no le afecta el estado psíquico, pero si influye en el bienestar emocional

Análisis del autoconcepto del paciente con vitíligo que acude al servicio de Dermatología.

Por Minia Miramontes et als.

Resumen

Introducción: Las condiciones psiquiátricas en el paciente con vitíligo se asocian a una mala adherencia terapéutica. Desórdenes psicológicos son desencadenados por alteración de procesos intervinientes en la conciencia física y social, al no corresponderse con el ideal corporal y reconocimiento por parte de los demás.

Objetivos: Analizar el autoconcepto físico y social en sujetos con vitíligo en relación al grupo control.

Material y métodos: Estudio transversal cualitativo-descriptivo y relacional en 80 sujetos, 40 con vitíligo-40 grupo control, entre 18-75 años, con prevalencia de formación universitaria. Recogida de datos: entrevista demográfica y cuestionarios AF5 (autoconcepto) DAS (personalidad)) CDR-L (dismorfofobia en pacientes con leucoderma). Estadístico ANOVA para relaciones y SQL para coincidencias.

Resultados: El paciente con vitíligo presenta los autoconceptos físico (p=0.08 <0.05), social (p=.045), familiar (p=.046) alterados sin relación con edad ni lugar de la mancha. En relación al exogrupo tienen peor auto-imagen (p= .000), sin diferenciarse emocionalmente. Por género, las mujeres con vitíligo tienen peor autoconcepto físico y social y los hombres peor implicación familiar y conducta prosocial. Un 95% presenta rasgos dismórficos (p=0.00). El 5% tiene un trastorno dismórfico corporal.

Conclusiones: El vitíligo distorsiona y menoscaba la autovaloración física y afecta a competencias de interrelación y noción de ser social. No encontramos diferencias con la población general en estabilidad, equilibrio e implicación en la vida cotidiana, lo que puede deberse a las características de la muestra de ser sujetos motivados en la búsqueda de soluciones médicas a sus problemas de piel.

Palabras clave: Vitíligo; Autoconcepto; Dismorfofobia.

Analysis of the self-concept in vitiligo patients who attends the dermatology service.

Abstract

Introduction: The psychiatric conditions in the patient with vitiligo are associated with poor therapeutic adherence. Psychological disorders are triggered by the alteration of the processes involved in the physical and social consciousness as it does not correspond to the body ideal and the recognition expected by others.

Objective: To check how physical and social self-concept is presented in subjects with vitiligo in relation to the control group.

Material and methods: Qualitative-descriptive and relational cross-sectional study in 80 subjects, 40 with vitiligo-40 without dermatosis, between 18-75 years, 48.8% men vs 51.3% women, prevalent in graduate education. Data collection: demographic interview and questionnaires AF5 (self-concept) DAS (personality)) CDR-L (dysmorphophobia in a patient with leucoderma). Statistical ANOVA for relations and SQL for coincidences.

Results: Vitiligo patients presents physical (p=0.08 <0.05), social (p=.045), and family (p=.046) self-concept altered, without relation to the age or place of the stain. In relation to the external group they have worse self-image (p = .000). There is no emotional difference between groups. By gender, women with vitiligo have worse physical and social self-concept and men have worse family involvement and prosocial behavior. 95% has dysmorphic features (p = 0.00). 5% has Body Dysmorphic Disorder criteria.

Conclusions: Vitiligo distorts and impairs the correct physical self-assessment and affects skills of interrelation and notion as social being. No differences were found when compared with the control group for stability, balance and involvement in daily life may be due to the characteristics of the sample; this may be due to the sample characteristics constituted by motivated subjects to the search of medical solutions to their skin problems.

Keywords: Vitiligo; Self-concept; Dysmorphhophobia.

Análisis del autoconcepto físico y social del paciente con vitíligo que acude al servicio de Dermatología

Introducción: El autoconcepto es un constructo relevante de la personalidad, de definición imprecisa, destaca su papel en la autoimagen, interrelación social y el ajuste emocional del individuo; de carácter dimensional y dinámico se desarrolla a través de procesos psicológicos básicos de percepción, memoria y posterior construcción de la autoconciencia social lo largo de la existencia con variaciones constantes dependientes de estímulos biopsicosociales.

La presencia de una afectación de la piel como el vitíligo, puede alterarlo y provocar respuestas que van desde la insatisfacción momentánea con la autoimagen corporal hasta una disfunción cognitiva sistemática de la propia apariencia física condicionando e interfiriendo en la calidad de vida del sujeto.

Desde de la psicología aplicada, es conocido el predominio de las condiciones psiquiátricas y psicológicas en el paciente dermatológico, especialmente con lesiones en zonas de piel expuestas. Este tipo de desórdenes psiquiátricos desencadenados por la imagen social, provienen de la alteración de los mecanismos neurobiológicos de los procesos mentales –cognitivos- que intervienen en la cognición social (autoconciencia, empatía, intencionalidad, imitación, etc.) (Easton y Emery 2005).

Autores como Jeannerod (2002-6) relacionan la existencia de regiones cerebrales visuales especializadas para percibir caras y cuerpos, por la importancia en la conducta humana la distinción del otro, con el reconocimiento y entendimiento de nosotros mismos y de los demás. La expresión facial es clave en la interacción social. Susskind et al (2008) concluyen que las expresiones faciales funcionan como señales moduladoras de emociones, alterando la predisposición del individuo para la percibir, comprender e interacción con el mundo

Los modelos explicativos subrayan la importancia del autoconcepto en la aparición de las disfunciones emocionales. Un estudio sobre síndromes psiquiátricos en dermatología, encuentra que la autoestima de una persona que presenta dermatosis crónica se deteriora de forma intensa, influyendo factores como el temor a infecciones, repulsión, la manifestación en jóvenes y mediana edad, sexo, y estratos socio-culturales; llegando a interferir en la interacción social y/o el contacto físico cuando se altera la estabilidad de la imagen corporal, y puede determinar trastornos fóbicos de evitación de la conducta social.

El cognitivismo encuentra que los mecanismos provocados por reglas inapropiadas de dependencia a objetivos irreales o rígidos constituyen una predisposición a la disfunción, por la vulnerabilidad que provocan en la autovaloración. Estas reglas suelen referirse a una excesiva necesidad de aprobación del otro, exagerada búsqueda de logros o rendimientos para valorarse a uno mismo positivamente, que se corresponden con el rasgo de perfeccionismo de la personalidad. (Blatt et al, 1998).

En este estudio analizamos cómo influye la presencia del leucoderma en la alteración de los procesos cognitivos de percepción personal y social; diseñamos una metáfora conceptual como argumentación teórica, similar a la propuesta por Niedenthal, et al (2009) que estudian expresiones emocionales en relación al correlato físico –embodiment.  Para ello, equiparamos la experiencia emocional de la mácula con la emoción básica de rechazo inducida por la influencia del feedback facial en la cognición del individuo con leucoderma al observarse y ser observado, ya que en su dimensión descriptiva se establecimos una similitud con el autoconcepto físico y social.

En la práctica clínica dermatológica se encuentra que entre un 30%-40% de los usuarios tienen desórdenes psiquiátricos.  Si bien, los pacientes generalmente experimentan exacerbación de las Enfermedades cutáneas cuando presentan síntomas psiquiátricos (Sambhi, Lepping, 2009), en el caso de vitíligo, el trastorno psiquiátrico es secundario y es la propia enfermedad dermatológica la que desencadena la repercusión psicológica en 3 de cada 4 afectados  por  la alteración estética de la piel provocándoles dificultades en relaciones sociales y ansiedad por la incertidumbre sobre la evolución y tratamiento del leucoderma.

En un grado severo, el efecto negativo emocional puede derivar en un sesgo atencional por la focalización de la atención en las zonas de la piel afectadas que favorece la aparición de la dismorfofobia.

La dismorfofobia consiste en una preocupación persistente, sobrevalorada y magnificada por una característica física interpretada como defecto físico, real o supuesto, y/o indetectable o relativizado para los demás, conllevando conductas repetitivas centradas en el defecto auto- percibido que condiciona el normal desarrollo de las actividades de la vida diaria diagnosticado como Trastorno Dismórfico Corporal -300.7 (F45.22)- (DSM-V)- calificado dentro de los trastornos obsesivo-compulsivos.

La presencia de esta psicopatología ocasiona en los casos más graves problemas serios de socialización, sobre todo laborales y en algunos casos pueden llegar al suicidio (Misticone, 2010).

El objetivo de este estudio es analizar cómo se presenta el autoconcepto en los sujetos con vitíligo en relación a la población general. Para dar respuesta a la incógnita, cómo objetivos específicos buscamos la manifestación del autoconcepto en el grupo con la dermatosis, su relación con la edad, lugar donde se presenta la mácula, la prevalencia del perfeccionismo y su afectación en el autoconcepto. Seguidamente analizamos la influencia del leucoderma en el autoconcepto en a un grupo control; su relación con el género y dismorfofobia.

.Material y Métodos

Estudio de diseño transversal cualitativo-descriptivo y relacional no experimental en 80 sujetos (40 pacientes con vitíligo versus 40 control) entre 18-75 años. La población con dermatosis fue captada del Instituto Dermatológico y Cirugía de la Piel Dr. Huberto Bogaert Diaz, sito en Sto. Domingo. El grupo control es tomado aleatoriamente de la población general con los criterios de inclusión de personas que no sufran de ningún trastorno dermatológico.

Sin diferencias significativas por sexo (masculino 48,8% vs femenino 51,3%), prevalencia de estudios universitarios. La frecuencia del estado civil fue de soltero/divorciado.

La recolección de datos se realiza a través de un cuestionario demográfico que incluye los datos personales y el consentimiento informado de los sujetos seguido de la aplicación de las pruebas siguientes:

Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) de Weisman y Beck. Evalúa las distorsiones cognitivas. (consistencia interna entre .79/.92 en la versión española de 40 ítems). Mide 6 valores  bifactorialmente. Tomamos para nuestros intereses los ítems referidos al  factor perfeccionismo-logro.

Cuestionario de Autoconcepto Forma 5 (AF-5). Compuesto por 30 elementos que evalúan el autoconcepto pentafactorialmente. Las cinco dimensiones obtenidas informan sobre el autoconcepto social, académico-profesional, emocional, familiar y físico. Las puntuaciones miden el estado autoperceptivo en los factores descritos en un momento determinado con respecto a claves para el correcto desarrollo y bienestar en adolescentes y adultos [(García, Musitu. 1995) (Malo et al, 2011)] .

Cuestionario de Rasgos Dismórficos en el Leucoderma (CRD-L). Traducido para este estudio del Dysmorphic Concern Questionnaire (DCQ) con 25 preguntas sobre la autopercepción del sujeto con vitíligo y alta validez discriminativa (Sensibilidad y especificidad -Valor corte de ≧ 14-. Clasificación correcta en el 84,6% de pacientes). El cuestionario incluye la encuesta sobre localización de máculas. Correlaciona positivamente con la escala de dismorfofobia The Body Dysmorphic Disorder Examination (BDDE) de Rosen y Reiter (1996)²⁰ en la que se basa. Tiene como objetivo evaluar la imagen corporal y el trastorno dismórfico corporal en el paciente dermatológico.

Análisis estadístico ANOVA, para comparar varios grupos y variables, a través del instrumento IBM SPSS STATISTICS y SQL para el análisis de coincidencias.

Resultados

En respuesta al objetivo general analizamos la afectación del vitíligo en la autopercepción a través de las 5 dimensiones del cuestionario del autoconcepto AF5 y encontramos que las dimensiones afectadas en los pacientes con mácula son el factor físico (p=0.08 <0.05), la más significativa, seguido por el social (p=.045 <0.05) y familiar (p=.046 <0.05) en este orden. Los pacientes con vitíligo presentan mal autoconcepto físico, social y familiar.

Aunque no observamos relación con edad, la argumentación teórica encuentra que los grupos con dermatosis más afectados están entre las edades jóvenes y en la edad media, grupos etarios más prevalentes en nuestra muestra. Tampoco el autoconcepto es determinado por la localización de la mácula (focal, segmentario, generalizado, acrofacial o universal).  La edad y el lugar de la mancha, sin ser significativo, son los determinantes que más afectan al autoconcepto académico/ laboral.

Los estudios en autoconcepto del paciente con vitíligo exponen las dificultades del colectivo en relación a su apariencia, aspecto emocional e interrelación social que influyen en su compromiso vital general, con evitaciones que llegan a interferir en su nivel académico y laboral.

Con respecto a la dimensión emocional no se observan diferencias entre grupos. Los análisis en poblaciones normativas realizados con la prueba AF5, encontraron que la dimensión familiar presenta la mejor situación, seguida por la social, aunque en esta se observe un ligero descenso medida que aumenta la edad, prosigue la dimensión física y los niveles peor exhibidos están en las dimensiones académico/laboral y emocional.

En nuestro estudio, el análisis comparativo entre el grupo dermatológico y el control determinó que la dimensión aspecto físico se presenta peor en el grupo afecto del leucoderma, muy significativamente (p= .000 <0.05) como era lo esperado y coincidiendo con los datos arrojados. Este factor hace referencia a la autopercepción que tiene la persona de su aspecto y condición física y relaciona positivamente con la percepción de salud, el bienestar y la motivación de logro.  Ayela (2009) encuentra que los pacientes con Enfermedades de piel obtienen puntuaciones significativamente más bajas en autoestima en su relación con la calidad de vida y otras variables sociodemográficas. Observamos que la dimensión emocional es la que correlaciona menos significativamente (p=.460), este factor hace referencia al control de las situaciones, emociones y, adecuación a los compromisos vitales. El paciente con vitíligo con respecto al exogrupo no se diferencia ante el ajuste emocional necesario para el desempeño e implicación en la vida cotidiana.

De la relación entregrupos por sexo, hallamos que el autoconcepto físico es el más afectado en mujeres con vitíligo (p=.001, <0.05) seguido del social o autopercepción de su desempeño en la interrelación social (p=.019, <0.05) con respecto a la población femenina sin dermatosis. En la población masculina con dermatosis aparece la dimensión familiar -percepción del sujeto de su implicación, participación e integración en el medio familia y conducta prosocial²²-, como el factor que presenta la diferencia significativa con respecto a sus congéneres del grupo control (nivel de sig.0.35 <0.05). Le sigue, no significativamente el autoconcepto físico (p=0.76)..

Hallamos un 37.5% del rasgo perfeccionismo en el grupo con vitíligo (Escala DAS) que determina al autoconcepto en la dimensión social (p= 0.042 sig. < 0.05). Este determinante significa para el sujeto que lo presenta una autoestima dependiente del apoyo de los otro. Por lo que bienestar y autopercepción dependen del contexto externo, necesitando agradar a los demás (Sanz y Vázquez, 1993).

Phillips y Hollander (2008) investigaron la presencia de la dismorfofobia y el área corporal que provoca más preocupación en los afectados y encontraron que la piel lo era en un 73% .

Buscamos la presencia de rasgos dismórficos (CRD-L) y encontramos una prevalencia del 95% de al menos dos factores de rasgos dismórficos en el grupo vitíligo (casi siempre-siempre) vs el 2,5% del grupo control (Valor Chi-Cuadrada 68.493ª, p=0.00 sig.=.0 <0.05).

Según Phillips et al (1995-8) el bajo autoconcepto crónico es característico en personas con dismorfofobia y una autopercepción de su valor estrechamente vinculado con la imagen corporal; con un cuadro de ansiedad social donde subyace el perfeccionismo y, entre otras, evitan las actividades sociales y ocupacionales. Muchos presentan actos compulsivos que provoca disfuncionalidad vital, requiriendo intervención psiquiátrica.

La presencia de dismorfofobia repercute en la dimensión física significativamente (p=.000 0 <0.05) seguido, aunque no significativo de los autoconceptos social (p= 0.68 sig<0.05) y académico-laboral (p=0.92 sig <0.05).

Los criterios diagnósticos para el trastorno dismórfico corporal (DSM V) precisan que además del deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo una respuesta adecuada a los requerimientos vitales. Sin embargo, el autoconcepto emocional – Capacidad de control de las situaciones y emociones-, no se encuentra afectado (el que menos).

Según Yaryura-Tobias (2001) alrededor del 76% de las personas con percepción distorsionada de la propia imagen experimentarán un trastorno dismórfico corporal.

Para dar respuesta al trastorno dismórfico corporal buscamos la relación entre los sujetos que presentan perfeccionismo y tres o más factores dismorfofóbicos (respuestas=casi siempre/siempre en la escala Likert del CRD-L) y hallamos 6 sujetos (15%) con ambos determinantes, 5 mujeres y 1 hombre, edad media 23 años. Buscamos la distribución de los resultados del autoconcepto en los sujetos y no se da una distribución lineal.. Del análisis de coincidencias SQL encontramos un sujeto que cumple con las 5 dimensiones; uno coincide en 4 (menos familiar); uno con 3 (socialización, física y ac/lab.); dos con 2 (socialización y física) y un sujeto que no presenta ninguna coincidencia. Por lo que dos sujetos (el 5%) muestran los determinantes del trastorno dismórfico corporal según la argumentación teórica.

Discusión

El autoconcepto como constructo multidimensional requiere de las autopercepciones del individuo basadas en sus experiencias con los demás, las atribuciones de su conducta como ser físico y social unido a la consciencia de identidad y capacidades idiosincráticas.

Entre la población con vitíligo aparecen alteradas tres dimensiones que conforman al autoconcepto, la más significativa la autopercepción física; esta dimensión abarca la concepción sobre el atractivo físico percibido, determinantes tipo autocuidado personal con su relación a correcta adherencia terapéutica. Le sigue en importancia la alteración de la conciencia social, implicando  desajustes en la interrelación con los demás y, por último el autoconcepto familiar (en hombres) que se refiere a la sensación de ajuste al medio familiar y el adecuado ajuste prosocial, o de cooperación positiva con los otros. Encontramos que el lugar de la presencia de las máculas no determinan las alteraciones encontradas

En relación a la población no dermatológica, los pacientes con leucoderma muestran una peor noción de la imagen, de forma muy reveladora. La dimensión emocional aparece como semejante, este resultado no esperado se puede explicar por las características socio-culturales y económicas de la población con vitíligo estudiada, que pertenece al colectivo con acceso a la atención médica dermatológica especializada de la República Dominicana. Por lo que cabe un estudio donde se incluyan todos los estratos sociales. Por otro lado el hecho de acudir a cuidados médicos para el control de su leucoderma implica una actitud de motivación positiva, esta actitud corresponde a sujetos con una buena respuesta ante los requerimientos vitales, informando esta conducta de un control interno deseable y reforzado por un deseo de dar buena imagen, equilibrando con sus acciones la mejora de su aspecto para corresponder el yo-ideal con el yo-real en relación a la piel, con el resultado final de una mejor autoeficacia ante el tratamiento.

Sobre la dimensión académico-laboral se observó por los investigadores, que sin ser significativa estadísticamente las mujeres jóvenes universitarias con leucoderma si mostraban peor adaptación al ámbito académico si sus máculas estaban expuestas.

El perfeccionismo como rasgo de personalidad tipo obsesivo implica que el sujeto para alcanzar sus objetivos sacrifiquen actividades sociales y familiares. La presencia de este rasgo en el paciente afecta al autoconcepto social.

El 95% de sujetos con máculas tienen rasgos dismórficos sin alterar su ajuste vital, excepto en un 5% cuando conjugan el perfeccionismo con tres o más factores dismórficos y un autoconcepto emocional alterado, además del físico y social, que requirirían atención psiquiátrica.

psicodermatología

 

Letellier (s.f) describe a los trastornos psicodermatológicos como una condición patológica que involucra una interacción entre la mente y la piel. produciendo comorbilidad psiquiátrica ya que un paciente con enfermedad crónica, con afectación de piel y/o el tipo de tratamiento requerido  pueden provocar síntomas de desajuste emocional con la suficiente intensidad como para incidir en su calidad de vida., a su vez,la situación emocional influye a modo de retroalimentación sobre la evolución de la enfermedad o viceversa.

 

Enfermedades psicodermatológicas

Síndromes psiquiátricos con expresión dermatológica

• Patomimias

Se define como aquella patología dermatológica con lesiones provocadas por el propio paciente en estado consciente o bien disociativo. Los métodos empleados son tan variados que no hace falta mencionarlos. El paciente se enfrenta a varios estresores de la vida diaria que a menudo actúan como desencadenantes de esta patología, concretamente se han descrito entre el 19 y el 33% de los pacientes.

• Alopecia neuromecánica -tricotilomanía

Es un trastorno propio de la infancia, con predominio del sexo femenino (relación de 1 a 5). Es la única patología del grupo de las dermatosis impulsivas reconocida al DSM-IV y se caracteriza por el hábito de arrancarse el pelo. Normalmente se trata del cabello del cuero piloso pero también puede afectar las cejas, las pestañas y el vello del pubis. Son placas alopécicas con bordes irregulares, normalmente únicas, grandes y con pelos de diferentes medidas que se notan a la palapción suave. No está muy claro cuales son las condiciones específicas causantes de esta respuesta inadaptada a acontecimientos o situaciones que comportan presión. El pronóstico de este trastorno es favorable si sabemos reconducir junto con los padres y su entorno la conducta del niño.

• Dismorfofobias

El trastorno dismorfofóbico corporal consiste en la preocupación por un defecto físico imaginario . Es un trastorno frecuente en consultas de dermatología estética y a menudo puede representar más del 25% de estas visitas. La comorbididad más habitual es la depresión mayor. Con respecto a la evolución y el tratamiento son muy difíciles tanto por la cirugía plástica, como por el tratamiento dermatológico y/o psiquiátrico.

• Disestesia pseudoparasitaria

Es un trastorno en el que los pacientes tienen la creencia de estar infectados de parásitos cutáneos, pero las pruebas objetivas no confirman este pensamiento. No se dispone de datos fiables referentes a su incidencia. Es frecuente su asociación a varios trastornos físicos como diabetes, insuficiencia renal, hepatitis, déficit de vitamina B12, esclerosis múltiple o lepra. El síntoma principal es la sensación de tener bichos paseándose por la piel. El prurito es intenso y a menudo los pacientes desarrollan insomnio crónico.

Afecciones cutáneas con una elevada incidencia de factores psicoemocionales

• Excoriaciones

El paciente con excoriación se siente impulsado a rascar su piel de manera compulsiva y perpetuar un círculo «prurito-rascado». Su personalidad es característica: son perfeccionistas y pueden presentar comorbididatd psicopatológica con un trastorno obsesivo-compulsivo o bien un trastorno del impulso. Las lesiones se observan en zonas donde los pacientes pueden llegar con facilidad. La actividad acontece normalmente al atardecer o cuando el paciente está inadvertido. El fracaso por no poder controlar la actividad disminuye más su autoestima. Brocq el 1898 describió “l’acne excorieé de jeunes filles”, donde las jóvenes adolescentes arañan y manipulan las lesiones de acné. Es una forma muy frecuente en chicas con labilidad psicovegetativa. El prurito es intenso y la patología puede durar muchos años. El tratamiento sintomático resuelve finalmente el cuadro.

• Líquen símplex (neurodermatitis)

El diagnóstico clínico se basa en tres estructuras típicas: liquenificación a la parte central de la placa, pápulas de color rojo-gris alrededor e hiperpigmentación periférica en todo el entorno a la placa. La liquenificación es una respuesta especial como consecuencia de un rascado continuado en personas con prurito severo. Este rascado es una reacción conductual común al estrés. Es la patología dermatológica más relacionada con la ansiedad. Son pacientes con un perfil obsesivo-compulsivo que obtienen gratificación con el rascado. La cura oclusiva durante pocos días con corticoides de alta potencia resuelve muy favorablemente esta patología.

• Vulvodinias

La vulvodinia fue definida inicialmente como una molestia vulvar crónica, caracterizada por la sensación de ardor, dolor, punzadas y/o irritación. Actualmente el término vulvodinia es aplicado a aquellas pacientes que sufren dolor o ardor de forma crónica durante 3 meses como mínimo, y que no tienen ninguna lesión visible que explique estos síntomas. Se han observado dos tipos de vulvodinia: la Disestésica, que afecta a mujeres de edad adelantada y los síntomas se localizan en el introito vaginal extendiéndose, a veces, hacia los labios mayores y menores, y también hacia la zona anal; y la Vestibulitis Vulvar, que afecta a mujeres jóvenes y se caracteriza por la dispareunia, el aumento de la sensibilidad vulvar y envejecimiento de la zona. En la unidad de Psicodermatología hemos llevado a cabo un estudio con 160 pacientes diagnosticadas de vulvodinia, evaluando las características clínicas y los aspectos psicopatológicos asociados a esta enfermedad, así como la respuesta al tratamiento antidepresivo con resolución de sintomatología de más del 75% de las pacientes.

• Glosodinias

El paciente refiere sensación de ardor, inflamación, hormigueo a la legua y/o dificultad por tragar. Puede haber afectación de toda la mucosa jugal. Esta sintomatología puede aparecer después de una manipulación bucal con diferentes tipos de anestésicos y metales. Se debe considerar la alergia por contacto a estos diferentes metales. Aun así, debemos descartar una hiperglucemia, la enfermedad de Sjögren y el déficit de Vit B12 y de ácido fólico. Asimismo suele asociarse a trastornos psicológicos y psíquicos, siendo los más frecuentes la ansiedad, la depresión y la cancerofobia.

• Prurito psicógeno

Es fundamental que a todos los pacientes afectos de prurito les descartemos cualquier causa orgánica antes de poner la etiqueta de «psicógeno». También la biopsia puede ser útil, y aunque sea sugestiva de etiología no orgánica no se puede descartar esta premisa. De todos modos, todas las formas de prurito pueden ser modificadas por el estrés emocional. Es importante hidratar muy bien la piel e intentar no utilizar corticoides tópicos. Los antihistamínicos y los antidepresivos han sido los tratamientos utilizados tradicionalmente puesto que mejoran mucho la sintomatología.

Afecciones dermatológicas modificadas por el estrés y con posible rebrote psicosomático

 

Muchos de los trastornos dermatológicos pueden empeorar en contextos de estrés psicosocial. Además, los factores psiquiátricos también pueden incrementar el nivel de estrés que percibe el paciente. Debido al impacto que genera la afectación dermatológica sobre la calidad de vida del paciente, resulta importante tener en cuenta los factores psicosociales.

• Psoriasis

La psoriasis es una de las dermopatías más reactivas al estrés. La clasificación de la gravedad de esta patología correlaciona directamente con los niveles de depresión, estrés y ansiedad. El síntoma específico de la psoriasis que se relaciona de manera directa con la depresión es el prurito. La patología psicológica subyacente puede incrementar la morbilidad dermatológica de la psoriasis. Del mismo modo, hay características de personalidad que también pueden relacionarse con una aparición precoz de la psoriasis, y a la vez aumentar la reactividad ante el estrés.

Delante de estos datos, el Servicio de Dermatología y de Psiquiatría del Hospital del Mar, inició un proyecto de investigación para aprofundir en la influencia que tienen las variables psíquicas en la evolución de la psoriasis. Desde julio de 2005 y hasta la actualidad, hemos realizado un estudio con el objetivo de conocer el papel de los síntomas psicológicos (ansiedad, depresión y estrés) en los pacientes psoriáticos, así como también, para recoger el impacto que genera la enfermedad en la calidad de vida de los sujetos.

• Dermatitis seborreica

Generalmente, los brotes se desencadenan ante acontecimientos puntuales de la vida de los sujetos que son fuente de ansiedad o estrés (por ejemplo, antes de un examen final, en un divorcio, durante enfermedades de un familiar…).

• Dermatitis atópica

Las sustancias irritantes, el clima, la piel deshidratada, el sudor, las infecciones por estafilococo y el contacto con la lana son factores que, del mismo modo que el prurito, contribuyen a empeorar la dermatitis atópica. Se aceptan la influencia de las variables psicológicas en el incremento de la gravedad de este trastorno y en su cronicidad. El círculo vicioso prurito-rascado inquieta el niño y altera la familia, creando de esta manera conflictos relacionales. En referencia a la dermatitis atópica, el estrés también se ha asociado a su desarrollo en un 70% de los casos. El estrés vinculado a la enfermedad y a la familia y las relaciones interpersonales configuran importantes predictores de la gravedad de los síntomas.

• Alopecia areata

A pesar de la importancia etiológica de una predisposición genética y/o determinados factores autoinmunes asociados, no podemos olvidar el papel de las variables emocionales en el desarrollo de la alopecia areata. Actualmente es evidente la relación del estrés y la patología autoinmune. Por otra parte, en un estudio de pacientes con alopecia areata, en torno al 20% experimentaban más estrés antes del desarrollo y/o exacerbación de la enfermedad, aunque los resultados no fueron significativos. La incidencia de patologías psiquiátricas entre los pacientes de alopècia areata se sitúa entre el 33 y el 93%.

• Acné

Hay varios factores que favorecen la formación del acné. Los factores hormonales son decisivos en la aparición del acné pero la ansiedad y el enojo son factores destacables; aún así, a través del tratamiento contra el acneé se ha observado una mejora general del sido mental de los pacientes. El acné presenta más relevancia en los pacientes con trastorno dismórfico.

Se ha encontrado que los pacientes dermatológicos tienen una alta prevalencia de desórdenes psiquiátricos, con un 30% -40%,y cuyos procesos cutáneos tienen asociado un componente psicológico o psiquiátrico .Los pacientes generalmente experimentan exacerbación de las Enfermedades cutáneas cuando se estresan, estos presentan síntomas psiquiátricos en dermatología, cuando se origina una comorbilidad presentado como desórdenes psiquiátricos tales como la ansiedad mayor, depresión severa, abuso de sustancias o desórdenes dismórficos corporales. Las más comunes son la ansiedad y la depresión que pueden ser secundarias a Enfermedades crónicas como acné, eccema o psoriasis (Sambhi & Lepping, 2009).

Efecto emocional grave que puede aparecer en los pacientes dermatológicos: Dismorfofobia

La dismorfofobia es el nombre de lo que se conoce como trastorno dismórfico corporal –TDC-; encuadrado dentro de los trastornos somatomorfos, literalmente es la fobia o rechazo exagerado hacia una parte del propio cuerpo.

Este trastorno, también conocido como dismorfofobia, suele comenzar en la adolescencia y consiste en la preocupación obsesiva y por ende magnificada    por una característica física interpretada como defecto físico, real o supuesta y/o que o indetectable o relativizada para los demás. Las preocupaciones más comunes suelen referirse a los ojos, nariz, pelo, orejas, piel, labios, arrugas, cicatrices, palidez o enrojecimiento, asimetría facial, vello excesivo… aunque también puede abarcar varias partes del cuerpo. Por ende, afecta a su autoconcepto.

Vitílogo

enfermedad de la piel, a la que no le afecta el estado psíquico, pero si influye en el bienestar emocional: Vitíligo

Análisis del autoconcepto del paciente con vitíligo que acude al servicio de Dermatología.

Por Minia Miramontes et als.

Resumen

Introducción: Las condiciones psiquiátricas en el paciente con vitíligo se asocian a una mala adherencia terapéutica. Desórdenes psicológicos son desencadenados por alteración de procesos intervinientes en la conciencia física y social, al no corresponderse con el ideal corporal y reconocimiento por parte de los demás.

Objetivos: Analizar el autoconcepto físico y social en sujetos con vitíligo en relación al grupo control.

Material y métodos: Estudio transversal cualitativo-descriptivo y relacional en 80 sujetos, 40 con vitíligo-40 grupo control, entre 18-75 años, con prevalencia de formación universitaria. Recogida de datos: entrevista demográfica y cuestionarios AF5 (autoconcepto) DAS (personalidad)) CDR-L (dismorfofobia en pacientes con leucoderma). Estadístico ANOVA para relaciones y SQL para coincidencias.

Resultados: El paciente con vitíligo presenta los autoconceptos físico (p=0.08 <0.05), social (p=.045), familiar (p=.046) alterados sin relación con edad ni lugar de la mancha. En relación al exogrupo tienen peor auto-imagen (p= .000), sin diferenciarse emocionalmente. Por género, las mujeres con vitíligo tienen peor autoconcepto físico y social y los hombres peor implicación familiar y conducta prosocial. Un 95% presenta rasgos dismórficos (p=0.00). El 5% tiene un trastorno dismórfico corporal.

Conclusiones: El vitíligo distorsiona y menoscaba la autovaloración física y afecta a competencias de interrelación y noción de ser social. No encontramos diferencias con la población general en estabilidad, equilibrio e implicación en la vida cotidiana, lo que puede deberse a las características de la muestra de ser sujetos motivados en la búsqueda de soluciones médicas a sus problemas de piel.

Palabras clave: Vitíligo; Autoconcepto; Dismorfofobia.

Analysis of the self-concept in vitiligo patients who attends the dermatology service.

Abstract

Introduction: The psychiatric conditions in the patient with vitiligo are associated with poor therapeutic adherence. Psychological disorders are triggered by the alteration of the processes involved in the physical and social consciousness as it does not correspond to the body ideal and the recognition expected by others.

Objective: To check how physical and social self-concept is presented in subjects with vitiligo in relation to the control group.

Material and methods: Qualitative-descriptive and relational cross-sectional study in 80 subjects, 40 with vitiligo-40 without dermatosis, between 18-75 years, 48.8% men vs 51.3% women, prevalent in graduate education. Data collection: demographic interview and questionnaires AF5 (self-concept) DAS (personality)) CDR-L (dysmorphophobia in a patient with leucoderma). Statistical ANOVA for relations and SQL for coincidences.

Results: Vitiligo patients presents physical (p=0.08 <0.05), social (p=.045), and family (p=.046) self-concept altered, without relation to the age or place of the stain. In relation to the external group they have worse self-image (p = .000). There is no emotional difference between groups. By gender, women with vitiligo have worse physical and social self-concept and men have worse family involvement and prosocial behavior. 95% has dysmorphic features (p = 0.00). 5% has Body Dysmorphic Disorder criteria.

Conclusions: Vitiligo distorts and impairs the correct physical self-assessment and affects skills of interrelation and notion as social being. No differences were found when compared with the control group for stability, balance and involvement in daily life may be due to the characteristics of the sample; this may be due to the sample characteristics constituted by motivated subjects to the search of medical solutions to their skin problems.

Keywords: Vitiligo; Self-concept; Dysmorphhophobia.

Análisis del autoconcepto físico y social del paciente con vitíligo que acude al servicio de Dermatología

Introducción: El autoconcepto es un constructo relevante de la personalidad, de definición imprecisa, destaca su papel en la autoimagen, interrelación social y el ajuste emocional del individuo; de carácter dimensional y dinámico se desarrolla a través de procesos psicológicos básicos de percepción, memoria y posterior construcción de la autoconciencia social lo largo de la existencia con variaciones constantes dependientes de estímulos biopsicosociales.

La presencia de una afectación de la piel como el vitíligo, puede alterarlo y provocar respuestas que van desde la insatisfacción momentánea con la autoimagen corporal hasta una disfunción cognitiva sistemática de la propia apariencia física condicionando e interfiriendo en la calidad de vida del sujeto.

Desde de la psicología aplicada, es conocido el predominio de las condiciones psiquiátricas y psicológicas en el paciente dermatológico, especialmente con lesiones en zonas de piel expuestas. Este tipo de desórdenes psiquiátricos desencadenados por la imagen social, provienen de la alteración de los mecanismos neurobiológicos de los procesos mentales –cognitivos- que intervienen en la cognición social (autoconciencia, empatía, intencionalidad, imitación, etc.) (Easton y Emery 2005).

Autores como Jeannerod (2002-6) relacionan la existencia de regiones cerebrales visuales especializadas para percibir caras y cuerpos, por la importancia en la conducta humana la distinción del otro, con el reconocimiento y entendimiento de nosotros mismos y de los demás. La expresión facial es clave en la interacción social. Susskind et al (2008) concluyen que las expresiones faciales funcionan como señales moduladoras de emociones, alterando la predisposición del individuo para la percibir, comprender e interacción con el mundo

Los modelos explicativos subrayan la importancia del autoconcepto en la aparición de las disfunciones emocionales. Un estudio sobre síndromes psiquiátricos en dermatología, encuentra que la autoestima de una persona que presenta dermatosis crónica se deteriora de forma intensa, influyendo factores como el temor a infecciones, repulsión, la manifestación en jóvenes y mediana edad, sexo, y estratos socio-culturales; llegando a interferir en la interacción social y/o el contacto físico cuando se altera la estabilidad de la imagen corporal, y puede determinar trastornos fóbicos de evitación de la conducta social.

El cognitivismo encuentra que los mecanismos provocados por reglas inapropiadas de dependencia a objetivos irreales o rígidos constituyen una predisposición a la disfunción, por la vulnerabilidad que provocan en la autovaloración. Estas reglas suelen referirse a una excesiva necesidad de aprobación del otro, exagerada búsqueda de logros o rendimientos para valorarse a uno mismo positivamente, que se corresponden con el rasgo de perfeccionismo de la personalidad. (Blatt et al, 1998).

En este estudio analizamos cómo influye la presencia del leucoderma en la alteración de los procesos cognitivos de percepción personal y social; diseñamos una metáfora conceptual como argumentación teórica, similar a la propuesta por Niedenthal, et al (2009) que estudian expresiones emocionales en relación al correlato físico –embodiment.  Para ello, equiparamos la experiencia emocional de la mácula con la emoción básica de rechazo inducida por la influencia del feedback facial en la cognición del individuo con leucoderma al observarse y ser observado, ya que en su dimensión descriptiva se establecimos una similitud con el autoconcepto físico y social.

En la práctica clínica dermatológica se encuentra que entre un 30%-40% de los usuarios tienen desórdenes psiquiátricos.  Si bien, los pacientes generalmente experimentan exacerbación de las Enfermedades cutáneas cuando presentan síntomas psiquiátricos (Sambhi, Lepping, 2009), en el caso de vitíligo, el trastorno psiquiátrico es secundario y es la propia enfermedad dermatológica la que desencadena la repercusión psicológica en 3 de cada 4 afectados  por  la alteración estética de la piel provocándoles dificultades en relaciones sociales y ansiedad por la incertidumbre sobre la evolución y tratamiento del leucoderma.

En un grado severo, el efecto negativo emocional puede derivar en un sesgo atencional por la focalización de la atención en las zonas de la piel afectadas que favorece la aparición de la dismorfofobia.

La dismorfofobia consiste en una preocupación persistente, sobrevalorada y magnificada por una característica física interpretada como defecto físico, real o supuesto, y/o indetectable o relativizado para los demás, conllevando conductas repetitivas centradas en el defecto auto- percibido que condiciona el normal desarrollo de las actividades de la vida diaria diagnosticado como Trastorno Dismórfico Corporal -300.7 (F45.22)- (DSM-V)- calificado dentro de los trastornos obsesivo-compulsivos.

La presencia de esta psicopatología ocasiona en los casos más graves problemas serios de socialización, sobre todo laborales y en algunos casos pueden llegar al suicidio (Misticone, 2010).

El objetivo de este estudio es analizar cómo se presenta el autoconcepto en los sujetos con vitíligo en relación a la población general. Para dar respuesta a la incógnita, cómo objetivos específicos buscamos la manifestación del autoconcepto en el grupo con la dermatosis, su relación con la edad, lugar donde se presenta la mácula, la prevalencia del perfeccionismo y su afectación en el autoconcepto. Seguidamente analizamos la influencia del leucoderma en el autoconcepto en a un grupo control; su relación con el género y dismorfofobia.

.Material y Métodos

Estudio de diseño transversal cualitativo-descriptivo y relacional no experimental en 80 sujetos (40 pacientes con vitíligo versus 40 control) entre 18-75 años. La población con dermatosis fue captada del Instituto Dermatológico y Cirugía de la Piel Dr. Huberto Bogaert Diaz, sito en Sto. Domingo. El grupo control es tomado aleatoriamente de la población general con los criterios de inclusión de personas que no sufran de ningún trastorno dermatológico.

Sin diferencias significativas por sexo (masculino 48,8% vs femenino 51,3%), prevalencia de estudios universitarios. La frecuencia del estado civil fue de soltero/divorciado.

La recolección de datos se realiza a través de un cuestionario demográfico que incluye los datos personales y el consentimiento informado de los sujetos seguido de la aplicación de las pruebas siguientes:

Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) de Weisman y Beck. Evalúa las distorsiones cognitivas. (consistencia interna entre .79/.92 en la versión española de 40 ítems). Mide 6 valores  bifactorialmente. Tomamos para nuestros intereses los ítems referidos al  factor perfeccionismo-logro.

Cuestionario de Autoconcepto Forma 5 (AF-5). Compuesto por 30 elementos que evalúan el autoconcepto pentafactorialmente. Las cinco dimensiones obtenidas informan sobre el autoconcepto social, académico-profesional, emocional, familiar y físico. Las puntuaciones miden el estado autoperceptivo en los factores descritos en un momento determinado con respecto a claves para el correcto desarrollo y bienestar en adolescentes y adultos [(García, Musitu. 1995) (Malo et al, 2011)] .

Cuestionario de Rasgos Dismórficos en el Leucoderma (CRD-L). Traducido para este estudio del Dysmorphic Concern Questionnaire (DCQ) con 25 preguntas sobre la autopercepción del sujeto con vitíligo y alta validez discriminativa (Sensibilidad y especificidad -Valor corte de ≧ 14-. Clasificación correcta en el 84,6% de pacientes). El cuestionario incluye la encuesta sobre localización de máculas. Correlaciona positivamente con la escala de dismorfofobia The Body Dysmorphic Disorder Examination (BDDE) de Rosen y Reiter (1996)²⁰ en la que se basa. Tiene como objetivo evaluar la imagen corporal y el trastorno dismórfico corporal en el paciente dermatológico.

Análisis estadístico ANOVA, para comparar varios grupos y variables, a través del instrumento IBM SPSS STATISTICS y SQL para el análisis de coincidencias.

Resultados

En respuesta al objetivo general analizamos la afectación del vitíligo en la autopercepción a través de las 5 dimensiones del cuestionario del autoconcepto AF5 y encontramos que las dimensiones afectadas en los pacientes con mácula son el factor físico (p=0.08 <0.05), la más significativa, seguido por el social (p=.045 <0.05) y familiar (p=.046 <0.05) en este orden. Los pacientes con vitíligo presentan mal autoconcepto físico, social y familiar.

Aunque no observamos relación con edad, la argumentación teórica encuentra que los grupos con dermatosis más afectados están entre las edades jóvenes y en la edad media, grupos etarios más prevalentes en nuestra muestra. Tampoco el autoconcepto es determinado por la localización de la mácula (focal, segmentario, generalizado, acrofacial o universal).  La edad y el lugar de la mancha, sin ser significativo, son los determinantes que más afectan al autoconcepto académico/ laboral.

Los estudios en autoconcepto del paciente con vitíligo exponen las dificultades del colectivo en relación a su apariencia, aspecto emocional e interrelación social que influyen en su compromiso vital general, con evitaciones que llegan a interferir en su nivel académico y laboral.

Con respecto a la dimensión emocional no se observan diferencias entre grupos. Los análisis en poblaciones normativas realizados con la prueba AF5, encontraron que la dimensión familiar presenta la mejor situación, seguida por la social, aunque en esta se observe un ligero descenso medida que aumenta la edad, prosigue la dimensión física y los niveles peor exhibidos están en las dimensiones académico/laboral y emocional.

En nuestro estudio, el análisis comparativo entre el grupo dermatológico y el control determinó que la dimensión aspecto físico se presenta peor en el grupo afecto del leucoderma, muy significativamente (p= .000 <0.05) como era lo esperado y coincidiendo con los datos arrojados. Este factor hace referencia a la autopercepción que tiene la persona de su aspecto y condición física y relaciona positivamente con la percepción de salud, el bienestar y la motivación de logro.  Ayela (2009) encuentra que los pacientes con Enfermedades de piel obtienen puntuaciones significativamente más bajas en autoestima en su relación con la calidad de vida y otras variables sociodemográficas. Observamos que la dimensión emocional es la que correlaciona menos significativamente (p=.460), este factor hace referencia al control de las situaciones, emociones y, adecuación a los compromisos vitales. El paciente con vitíligo con respecto al exogrupo no se diferencia ante el ajuste emocional necesario para el desempeño e implicación en la vida cotidiana.

De la relación entregrupos por sexo, hallamos que el autoconcepto físico es el más afectado en mujeres con vitíligo (p=.001, <0.05) seguido del social o autopercepción de su desempeño en la interrelación social (p=.019, <0.05) con respecto a la población femenina sin dermatosis. En la población masculina con dermatosis aparece la dimensión familiar -percepción del sujeto de su implicación, participación e integración en el medio familia y conducta prosocial²²-, como el factor que presenta la diferencia significativa con respecto a sus congéneres del grupo control (nivel de sig.0.35 <0.05). Le sigue, no significativamente el autoconcepto físico (p=0.76)..

Hallamos un 37.5% del rasgo perfeccionismo en el grupo con vitíligo (Escala DAS) que determina al autoconcepto en la dimensión social (p= 0.042 sig. < 0.05). Este determinante significa para el sujeto que lo presenta una autoestima dependiente del apoyo de los otro. Por lo que bienestar y autopercepción dependen del contexto externo, necesitando agradar a los demás (Sanz y Vázquez, 1993).

Phillips y Hollander (2008) investigaron la presencia de la dismorfofobia y el área corporal que provoca más preocupación en los afectados y encontraron que la piel lo era en un 73% .

Buscamos la presencia de rasgos dismórficos (CRD-L) y encontramos una prevalencia del 95% de al menos dos factores de rasgos dismórficos en el grupo vitíligo (casi siempre-siempre) vs el 2,5% del grupo control (Valor Chi-Cuadrada 68.493ª, p=0.00 sig.=.0 <0.05).

Según Phillips et al (1995-8) el bajo autoconcepto crónico es característico en personas con dismorfofobia y una autopercepción de su valor estrechamente vinculado con la imagen corporal; con un cuadro de ansiedad social donde subyace el perfeccionismo y, entre otras, evitan las actividades sociales y ocupacionales. Muchos presentan actos compulsivos que provoca disfuncionalidad vital, requiriendo intervención psiquiátrica.

La presencia de dismorfofobia repercute en la dimensión física significativamente (p=.000 0 <0.05) seguido, aunque no significativo de los autoconceptos social (p= 0.68 sig<0.05) y académico-laboral (p=0.92 sig <0.05).

Los criterios diagnósticos para el trastorno dismórfico corporal (DSM V) precisan que además del deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo una respuesta adecuada a los requerimientos vitales. Sin embargo, el autoconcepto emocional – Capacidad de control de las situaciones y emociones-, no se encuentra afectado (el que menos).

Según Yaryura-Tobias (2001) alrededor del 76% de las personas con percepción distorsionada de la propia imagen experimentarán un trastorno dismórfico corporal.

Para dar respuesta al trastorno dismórfico corporal buscamos la relación entre los sujetos que presentan perfeccionismo y tres o más factores dismorfofóbicos (respuestas=casi siempre/siempre en la escala Likert del CRD-L) y hallamos 6 sujetos (15%) con ambos determinantes, 5 mujeres y 1 hombre, edad media 23 años. Buscamos la distribución de los resultados del autoconcepto en los sujetos y no se da una distribución lineal.. Del análisis de coincidencias SQL encontramos un sujeto que cumple con las 5 dimensiones; uno coincide en 4 (menos familiar); uno con 3 (socialización, física y ac/lab.); dos con 2 (socialización y física) y un sujeto que no presenta ninguna coincidencia. Por lo que dos sujetos (el 5%) muestran los determinantes del trastorno dismórfico corporal según la argumentación teórica.

Discusión

El autoconcepto como constructo multidimensional requiere de las autopercepciones del individuo basadas en sus experiencias con los demás, las atribuciones de su conducta como ser físico y social unido a la consciencia de identidad y capacidades idiosincráticas.

Entre la población con vitíligo aparecen alteradas tres dimensiones que conforman al autoconcepto, la más significativa la autopercepción física; esta dimensión abarca la concepción sobre el atractivo físico percibido, determinantes tipo autocuidado personal con su relación a correcta adherencia terapéutica. Le sigue en importancia la alteración de la conciencia social, implicando  desajustes en la interrelación con los demás y, por último el autoconcepto familiar (en hombres) que se refiere a la sensación de ajuste al medio familiar y el adecuado ajuste prosocial, o de cooperación positiva con los otros. Encontramos que el lugar de la presencia de las máculas no determinan las alteraciones encontradas

En relación a la población no dermatológica, los pacientes con leucoderma muestran una peor noción de la imagen, de forma muy reveladora. La dimensión emocional aparece como semejante, este resultado no esperado se puede explicar por las características socio-culturales y económicas de la población con vitíligo estudiada, que pertenece al colectivo con acceso a la atención médica dermatológica especializada de la República Dominicana. Por lo que cabe un estudio donde se incluyan todos los estratos sociales. Por otro lado el hecho de acudir a cuidados médicos para el control de su leucoderma implica una actitud de motivación positiva, esta actitud corresponde a sujetos con una buena respuesta ante los requerimientos vitales, informando esta conducta de un control interno deseable y reforzado por un deseo de dar buena imagen, equilibrando con sus acciones la mejora de su aspecto para corresponder el yo-ideal con el yo-real en relación a la piel, con el resultado final de una mejor autoeficacia ante el tratamiento.

Sobre la dimensión académico-laboral se observó por los investigadores, que sin ser significativa estadísticamente las mujeres jóvenes universitarias con leucoderma si mostraban peor adaptación al ámbito académico si sus máculas estaban expuestas.

El perfeccionismo como rasgo de personalidad tipo obsesivo implica que el sujeto para alcanzar sus objetivos sacrifiquen actividades sociales y familiares. La presencia de este rasgo en el paciente afecta al autoconcepto social.

El 95% de sujetos con máculas tienen rasgos dismórficos sin alterar su ajuste vital, excepto en un 5% cuando conjugan el perfeccionismo con tres o más factores dismórficos y un autoconcepto emocional alterado, además del físico y social, que requirirían atención psiquiátrica.

 

fibromialgia

 

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PERSONAS CON FIBROMIALGIA
Fuente: Infocop
Cecilia.Peñacoba.Puente Universidad Rey Juan Carlos
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A la fibromialgia (FM), por sus características propias, se le asigna un tipo de tratamiento que no es curativo sino que pretende ser preventivo de unos síntomas y paliativo de otros. Dado que se trata de un trastorno con tan variada sintomatología y con una considerable comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y físicos han sido probados tratamientos de muy diversa naturaleza. Entre ellos, los tratamientos más empleados en la actualidad son el tratamiento farmacológico, el ejercicio físico y la terapia psicológica (en particular, desde el enfoque cognitivo-conductual). Existe suficiente evidencia de que el mero tratamiento farmacológico no obtiene los resultados esperados, por lo que cada vez con más frecuencia se ofertan formas alternativas de tratamiento, solas o en combinación, desde un enfoque bio-psico-social de la enfermedad.
1. Psicología y Fibromialgia. Características del trastorno que justifican una intervención psicológica. No cabe duda de que la fibromialgia debería constituir un punto de reflexión sobre la atención sanitaria. Su sintomatología física (fundamentalmente dolor), la ausencia de patología orgánica, la ausencia de indicadores clínicos en las pruebas objetivas complementarias para el diagnóstico (analíticas, radiológicas…), su alta comorbilidad con otro tipo de trastornos/sintomatología denominados tradicionalmente funcionales, la presencia de alteraciones emocionales (ansiedad y depresión) y la alteración (bien con pruebas objetivas o a nivel de quejas) de funciones cognitivas, como la atención y la memoria, hacen que nuestro modelo actual de salud (lineal, determinista y no holista) no pueda dar respuesta a las características particulares de esta «nueva forma de enfermar». Además, el principal síntoma del trastorno, el dolor, utilizado para el diagnóstico (American Collage of Rheumatology ACR, 1990), hace que estos pacientes acudan a servicios de medicina general (primaria) o a servicios especializados de reumatología o a unidades de dolor, dónde reciben en la mayoría de las ocasiones un tratamiento no del todo eficaz a la problemática que presentan. Pero además, no sólo el propio cuadro clínico característico de la FM deja evidencia del papel del psicólogo en el abordaje de este trastorno, sino que la situación y circunstancias del enfermo de fibromialgia constituyen en sí mismos un campo de actuación propio. Tal y como ellos mismos expresan en algunos foros, al cuadro clínico propio de la enfermedad se asocia el peregrinaje hasta su diagnóstico (en torno a los cuatro y seis años), la incertidumbre asociada, la no respuesta del sistema sanitario a su problema, la incomprensión de la familia, las etiquetas sociales de «fingidoras» por la inexistencia de causa orgánica… y hasta en ocasiones la existencia de profesionales sanitarios que manifiestan «no creer en su enfermedad». 2. Algunas reflexiones sobre la intervención psicológica. Las aportaciones de la Psicología desde el enfoque: causa vs efecto Parece evidente que el hecho de padecer FM, como cualquier otra enfermedad (añadiendo en este caso sus características particulares, a las que hemos hecho referencia), plantea la necesidad de trabajar sobre los efectos psicosociales que conlleva el padecimiento de la misma. No obstante, el hecho de que aún no se haya establecido etiología orgánica en la FM abre un importante campo de investigación sobre el estudio de factores psicosociales como posibles agentes causales. En este sentido, algunos autores se cuestionan el diagnóstico de la FM, planteándose que pueda ser un trastorno de la esfera neurológica y no reumatológica. Las aportaciones de la Psicología desde los diferentes niveles de actuación Aunque la mayoría de los programas de intervención existentes (que se señalarán más adelante) se dirigen a la intervención sobre la FM, no debemos olvidar el importante papel que puede tener la Psicología en la prevención de la enfermedad y en la promoción de la salud. Identificados los factores de riesgo asociados a la enfermedad (a falta de estudios prospectivos que establezcan posibles causalidades), se podría actuar en las variables psicológicas de riesgo. Así, la FM se ha relacionado con patrones de personalidad como la Personalidad proclive al dolor (Blumer y Heilbronn, 1981), descrita en personas con síndromes de dolor poco definidos y con tendencia compulsiva de «sobrerealización» en combinación con otras características como falta de asertividad y dificultad para identificar emociones negativas, especialmente ira, frustración y tristeza. El elemento fundamental de estos rasgos de personalidad de acuerdo a este modelo, es una baja autoestima y que ésta a su vez depende excesivamente de la aceptación y reconocimiento de los demás a través de los éxitos. Experiencias infantiles negativas, como pobreza, falta de afecto, eventos traumáticos repetitivos o abuso físico o sexual pueden incrementar también la susceptibilidad a la enfermedad. Además, los afectados de FM han sido descritos como personas muy activas con demandas excesivas de triunfo, perfeccionistas, que trabajan demasiado y que son incapaces de plantear límites ante las demandas de otras personas (Van Houdenhove et al., 2001), por lo que podrían encajar con un patrón de personalidad tipo A. El trabajo sobre estas variables asociadas a la FM abre un importante campo de actuación psicológica, aún sin explotar. Las aportaciones de la Psicología desde la disciplina: Psicología Clínica, Psicología de la salud Aunque la distinción entre Psicología Clínica y Psicología de la Salud no esté exenta de polémica para los especialistas de la materia, lo cierto es que para el tema que nos ocupa, y en el contexto sanitario, sí parece relevante distinguir entre ambas, especialmente en lo que se refiere a su contenido y a su estrategia. Así, en el tratamiento sanitario de la FM se ha aceptado el papel de la Psicología en tanto que da respuesta a los trastornos mentales y emocionales provocados como consecuencia de la enfermedad, o bien a su consideración como un trastorno mental psicopatológico (versión más próxima a la Psicología clínica). Muchos de los enfermos con FM han sido derivados y tratados desde los servicios de psiquiatría. Así, aunque la opinión de que la FM es un trastorno psiquiátrico no tiene sustento en la evidencia científica (Nielson y Merskey, 2001), algunos estudios indican que estos pacientes presentan problemas psicosociales y trastornos psiquiátricos, como depresión, ansiedad, somatizaciones, fobias y trastornos de pánico. A menudo tienen estados depresivos, trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos fóbicos, además pueden presentar concomitantemente afecciones de dependencia de alcohol y medicamentos, e incluso tienen diversos trastornos de personalidad (Ruiz Fabeiro et al., 2004; Doleys y Doherty, 2001). También se ha considerado a la fibromialgia como un trastorno de somatización, describiendo en estas pacientes comportamientos típicos de la «histeria» como egocentrismo, histrionismo, labilidad emocional, pobreza y falsedad de afectos, erotización de las relaciones sociales, frigidez, dependencia afectiva e intolerancia al rechazo personal y gasto excesivo de energía para encontrar la aprobación, la atención y la alabanza de los demás. Por otro lado, existen autores que consideran el dolor crónico no lesional como expresión de una depresión subyacente (Blumer y Heilbronn, 1982). La alta prevalencia de depresión en la FM ha llevado a algunos autores a hipotetizar que el trastorno afectivo es el mecanismo primario que subyace a la FM. Sin embargo, la depresión no es específica a la FM, ni todos los pacientes con esta enfermedad refieren elevados niveles de depresión. También se relaciona la FM con la ansiedad. La ansiedad crónica produce tensión muscular y aumento de la receptividad o disminución de la tolerancia al dolor, así como mantenimiento del «sentimiento doloroso», una vez cesado el estímulo nociceptivo. Por otra parte, el dolor puede generar una respuesta de ansiedad patológica y, de hecho, la ansiedad es el factor psicológico que antes y mejor se identifica como respuesta a la experiencia dolorosa (Alda et al., 2003). La FM se ha relacionado igualmente con el síndrome de estrés postraumático. La incidencia del trastorno por estrés postraumático entre los pacientes con FM parece ser alta, pero sólo existe un estudio prospectivo que señale una asociación entre el trauma selectivo y la fibromialgia, y los autores señalan que «los datos actuales en la literatura son insuficientes para indicar si existe una relación causal entre FM y trauma» (Gardner, 2000). Finalmente, la mayoría de las investigaciones señalan que los pacientes con FM tienen significativamente más problemas psicológicos que los grupos de control sanos e incluso que grupos con dolor crónico de etiología orgánica conocida (artritis reumatoide) (Yunus, Celiker y Aldag, 2004). Otro planteamiento diferente es el que sitúa las aportaciones de la Psicología en la FM en un modelo de Psicología de la salud. Desde la Psicología de la salud, a diferencia de la visión más clásica de la Psicología clínica, no se separan los componentes de la enfermedad, distinguiendo entre factores médicos y físicos, y efectos colaterales de la enfermedad (p.e., ansiedad y depresión asociados) sino que se asumen modelos multicausales de salud-enfermedad y se valora la interacción de los mismos en un individuo complejo, desde la posición de agente de su salud y desde una perspectiva holística. Aunque de momento el campo de actuación se centra más en el proceso de enfermedad que en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, actualmente numerosos profesionales de distintas áreas de la Psicología dirigen la atención a estos aspectos. Dentro de este contexto, tal vez una de las cuestiones cruciales sea el papel del estrés en la FM. La perspectiva de la diátesis-estrés sobre la salud y enfermedad (Banks y Kerns, 1996) puede acercarnos a la comprensión de estas cuestiones. Okifuji y Turk (1999) desarrollaron un modelo basado en esta perspectiva para explicar la fibromialgia. Estos autores consideran dicha patología como un trastorno de procesamiento de la información debido a una mala regulación del sistema de respuesta al estrés. Por otro lado, determinado tipo de variables de personalidad, como por ejemplo el locus de control, las expectativas de autoeficacia o la afectividad, han sido ampliamente estudiadas en el ámbito de la salud. Así, diferentes estudios ponen de manifiesto el papel positivo de la autoeficacia en el manejo del dolor y en el control de los síntomas asociados a la FM (Menzies, Taylor y Bourguignon, 2006; Culos-Reed y Brawley, 2003). La externalidad del locus de salud está a su vez relacionada con mayor intensidad de dolor, peor afrontamiento y mayores niveles de estrés en la fibromialgia y en otros tipos de dolor crónico (Martín-Aragón et al., 2001). Otras variables de personalidad que parecen influir en la FM son el apoyo social, el afrontamiento y la competencia percibida teniendo una estrecha relación con la salud (Rudnicki, 2001; Martín-Aragón et al., 2001). 3. Los tratamientos psicológicos actuales. El objetivo de la mayoría de los tratamientos psicológicos en la actualidad es ayudar a la persona afectada a controlar los aspectos emocionales como la ansiedad y la depresión, los aspectos cognitivos, y los conductuales y sociales que pudieran estar agravando el cuadro clínico. De igual manera, se persigue con este tipo de tratamiento que el paciente modifique sus creencias sobre la enfermedad y aprenda técnicas de afrontamiento que le permitan responder adecuadamente al dolor y a otras manifestaciones clínicas. En las psicoterapias se pueden incluir varias modalidades, entre las más frecuentemente utilizadas en el tratamiento de la FM: a) la información y la educación y b) la terapia cognitivo-conductual. En varias ocasiones, la información y educación del síndrome forman parte de la condición control con la que se comparan otras modalidades terapéuticas o se combinan con esas otras modalidades (Buckelew et al., 1998; Rivera et al., 2004; Thieme et al., 2003). El tratamiento cognitivo-conductual (TCC) es la intervención psicológica que ha demostrado más eficacia en el tratamiento de la FM (Wells-Federman et al., 2003). Este tratamiento combina técnicas de condicionamiento clásico y operante (extinción, refuerzo positivo, moldeado, etc.), aprendizaje observacional, estrategias de solución de problemas y habilidades de afrontamiento (relajación y técnicas de autocontrol emocional). Incluye una fase educacional que informa al paciente sobre la naturaleza del trastorno y el modo en que lo afronta, una fase de adquisición de habilidades (aumento de actividades, relajación, solución de problemas, higiene del sueño, etc.) y una fase de puesta en práctica, en la que el paciente comprueba y optimiza los recursos para controlar los síntomas de la FM. Los pacientes consiguen ganar control sobre el impacto del dolor y sobre el funcionamiento físico (Compas et al., 1998; Keefe et al., 2001). En un trabajo de revisión, Morley et al. (1999) concluyeron que existe fuerte evidencia a favor de la eficacia de la terapia de conducta y el TCC en la mejoría del dolor, el afrontamiento positivo del mismo y el funcionamiento social. Según el meta-análisis de Rossy et al. (1999) en el tratamiento específico de la FM, el TCC fue la terapia que mayor eficacia mostró sobre el nivel de actividad, incluso por encima del tratamiento farmacológico aislado. Thieme et al. (2003) pusieron a prueba un programa, individual y en grupo, de modificación de conducta. El entrenamiento en cambio de hábitos tenía como objetivo reducir el uso de la medicación, aumentar la actividad física, reducir la interferencia del dolor sobre el trabajo, ocio, actividades sociales y actividades familiares, y mejorar las habilidades de relación interpersonal. Los pacientes que recibieron este tratamiento vieron reducida la intensidad del dolor, el malestar emocional y aumentaron su capacidad de control hasta quince meses después de finalizado el tratamiento. En otro estudio longitudinal, White y Nielson (1995), observaron que la muestra que había recibido TCC en el tratamiento de la FM mantuvo las ganancias obtenidas en la capacidad de control del dolor treinta meses después. 4. Tratamientos interdisciplinares. La FM, al estar constituida por múltiples síntomas que afectan a diferentes disciplinas de la salud y al existir múltiples y diversos factores predisponentes, necesita de un enfoque terapéutico integral, que influya sobre los diferentes sistemas implicados. En algunos estudios se ha demostrado la eficacia del tratamiento interdisciplinar en los pacientes con FM (Collado et al., 2001; Nielson y Jensen, 2004; Bennett et al., 1996; Worrel et al., 2001; Gelman et al., 2002), obteniendo mejoras en diferentes áreas como el control del dolor, la capacidad de afrontamiento y el cambio de las creencias subyacentes, la capacidad funcional y los síntomas de ansiedad y depresión, además de la reincorporación al puesto de trabajo. Estos programas mantienen sus resultados a los seis meses y al año después de concluido el programa. Normalmente los tratamientos combinan la terapia física, la terapia ocupacional y el manejo de medicación opiácea o sedativa junto con programas de TCC y Educación e Información. 5. Propuesta de áreas de intervención en fibromialgia desde la Psicología. Después de lo expuesto anteriormente, podemos considerar las siguientes áreas de actuación en FM: Estrés y sintomatología asociada. Según distintos autores, el comienzo de la enfermedad coincide con la presencia de eventos vitales (Dailey et al., 1990). Además, la FM suele asociarse a síntomas que a su vez están asociados al estrés (Bennet, 2004; Dailey et al., 1990), como cefaleas tensionales, colon irritable, etc. y que pueden agravarse o desencadenarse por él. El padecer una enfermedad como la FM puede percibirse como un estímulo o factor estresante; de hecho, el dolor se considera como un fuerte estresor que a la vez puede ser generador de una serie de estresores. Es por ello que varios tratamientos abordan esta temática (ver por ejemplo Reibel et al., 2001; Wigers et al., 1996). Dolor. Dado que uno de los síntomas distintivos de la fibromialgia es el dolor, éste ha sido uno de los aspectos más estudiados desde la Psicología de la Salud y prácticamente en la mayoría de los tratamientos psicológicos para la FM se incluye alguna técnica para el control del mismo: entrenamiento en relajación, ejercicio aeróbico, reestructuración cognitiva… (ver Collado, Cruz et al., 2001; Soares y Grossi, 2002; Turk et al., 1998). Regulación de la actividad. Margallo et al. (2005) enfatizan la importancia que tiene desde el punto de la intervención ocupacional ajustar la actividad a la máxima capacidad de la persona, a sus necesidades específicas y a sus circunstancias particulares. La actividad ha de conservar relevancia y carácter práctico, de forma que los ajustes deben hacerse para motivar a la persona a continuar participando, manteniendo la mejoría y adaptando la tarea al deterioro (Turner, Foster y Johnson, 2003). Ansiedad y Depresión. La ansiedad puede contribuir al mantenimiento y exacerbación del dolor, manteniendo constante la intensidad de dolor calificándolo como más insoportable. También se han estudiado los círculos viciosos ansiedad-dolor, dónde la ansiedad incrementa la percepción dolorosa, al tiempo que la percepción contribuye al incremento de la ansiedad, facilitando el círculo. En relación a la asociación entre depresión y dolor se encuentra mucha literatura. El dolor y la depresión comparten muchas características comunes y existe evidencia de una mayor tasa de cuadros depresivos en pacientes con dolor crónico (Banks y Kerns, 1996). Quejas y funciones cognitivas. Diversos estudios han comprobado la afectación de diversos aspectos del procesamiento de la información, como son la memoria y la atención en los pacientes con FM y dolor crónico (Castel et al., 2008), debido, entre otras causas, a que el paciente focaliza toda su atención en su proceso doloroso, provocando así una notable disminución atencional hacia el resto de sus procesos cognitivos. Diversos autores (Suhr, 2003; Pincus et al., 1998) señalan la relación entre el estrés y las disfunciones cognitivas y la percepción de las mismas (Muñoz y Esteve, 2005; Suhr, 2003). Es decir, la percepción hallada en déficits cognitivos se encontraría más relacionada con el distrés emocional, y en especial con la depresión y el catastrofismo (Muñoz y Esteve, 2005), que con la objetividad del deterioro. Recientemente, Walitt et al. (2008), en una revisión sobre el tema, comparando el rendimiento cognitivo de los pacientes con FM con otras patologías de dolor crónico, señalan que diferentes estudios no encuentran diferencias significativas en los rendimientos de ambos grupos de pacientes ni en atención ni en memoria, existiendo únicamente diferencias en las quejas sobre olvidos cotidianos con respecto a sus problemas de memoria. Adaptación social y ocupacional. La repercusión a nivel funcional y ocupacional de los pacientes afectados por FM es tal que en varios estudios (Pavoni et al., 2008, Alegre, 2008) se ha observado que la calidad de vida es significativamente peor que la de otros pacientes con Enfermedades graves e incapacitantes, como son la artritis reumatoide o la artrosis degenerativa (Merayo et al., 2007). Además, los altos niveles de ansiedad y depresión, propios de condiciones de dolor crónico, desencadenan una grave disfunción social y ocupacional (Pavoni et al., 2008). Desde el punto de vista ocupacional, el impacto de la FM en el desempeño de las actividades de la vida diaria es muy importante, resultando ser el dolor y la fatiga, seguidos de la debilidad muscular y las alteraciones del sueño, los síntomas más frecuentes que generan mayor interferencia. Además, los pacientes con FM tienen escasa tolerancia al ejercicio físico (Amaro et al., 2006), por lo tanto es frecuente que aparezcan dificultades en la realización de actividades con altos requerimientos físicos (tareas domésticas o trabajo físico). Igualmente, se produce una disminución en las tareas de mayor demanda cognitiva, como las actividades de lectura y concentración. De acuerdo con Cox (2000), los pacientes con FM presentan un patrón de actividad caracterizado por alternar periodos libres de síntomas o con síntomas menos intensos (en los que se intenta retomar gran número de actividades) con periodos de exacerbación de los síntomas, principalmente dolor y fatiga (en los que la persona se ve obligada a descansar). La actuación en este ámbito se dirige a reflexionar sobre el patrón de actividad, a la inclusión de descansos, a la realización de técnicas de relajación y de ejercicio físico moderado (Sim y Adams, 2003). Igualmente, no sólo hay que adoptar estrategias comportamentales, de organización y planificación del tiempo, delegación y disfrute de actividades placenteras, sino también cognitivas, relacionadas con ideas irracionales acerca del desempeño y autoexigencias. Además de estas áreas no debemos olvidar la intervención en otras áreas que requieren especial atención en las personas con fibromialgia: Afectividad y sexualidad. Como consecuencia de su sintomatología (dolor) y de las consecuencias emocionales asociadas, las personas con fibromialgia experimentan una afectación en su afectividad y en su sexualidad. A veces se produce un rechazo hacia toda experiencia sexual, lo que a su vez produce problemas interpersonales y reacciones emocionales negativas que contribuyen al empeoramiento del cuadro. Una intervención acertada en este ámbito mejorará de manera indirecta la autoestima y la autoeficacia, lo que repercutirá en su calidad de vida. Educación familiar. Las personas con FM necesitan un apoyo adicional en el entorno familiar. Este apoyo pasa necesariamente por una educación familiar adecuada. En numerosas ocasiones, se sienten incomprendidas ante un diagnóstico que «no encuentra una causa», sintiéndose culpables por «sentirse enfermas» sin razón aparente. La sintomatología afecta de manera considerable a su actividad diaria, provocando una importante limitación funcional. Se hace necesario un compromiso, un entendimiento y una colaboración familiar, y eso no es posible sin una fase de información y educación previa. Adhesión terapéutica. Este es un aspecto esencial (al que apenas se le presta atención) en el caso de la FM. En la mayoría de las ocasiones estas pacientes llevan un tratamiento multifacético (no necesariamente multidisciplinar) que combina diversos tratamientos farmacológicos (en ocasiones prescritos por diferentes especialistas: p.e., psiquiatría, reumatología), ejercicio físico y dieta, entre otros. En ocasiones además, a través de entidades privadas o de las propias asociaciones de ayuda mutua, estas pacientes llevan a cabo de manera complementaria terapias alternativas y/o terapias psicológicas. Es de sobra conocido el papel de la Psicología en la promoción de la adhesión terapéutica, y en estos pacientes que «han probado prácticamente de todo» parece que las variables cognitivas y afectivas desempeñan un papel fundamental en dicha adhesión. Formación en salud. Parece fundamental trabajar en formación en salud en los diferentes contextos de interés. Dentro del contexto sanitario se están llevando a cabo diferentes acciones de formación con el objetivo de entender esta enfermedad, desde modelos multicausales y desde un enfoque biopsicosocial, e incorporar tratamientos coherentes a su vez con este enfoque. Igualmente, en el contexto laboral, a través de la Medicina del Trabajo y de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales, se debe tener conocimiento de las características de la FM y de la limitación ocupacional que conlleva. No queremos concluir este apartado sin mencionar otro ámbito de actuación no explorado en la fibromialgia. Como nos ocurrió en otras Enfermedades «propias del ámbito médico tradicional», en la actualidad la Psicología va avanzando en la FM de un modelo psicopatológico/psiquiátrico a un modelo de enfermedad bio-psico-social. En este último contexto, tal y como se ha señalado, valorando las actuaciones realizadas, los psicólogos nos hemos centrado en la intervención sobre la enfermedad atendiendo a los aspectos cognitivos y emocionales que influyen en la sintomatología asociada a la FM (dolor, estrés, ansiedad, depresión, limitación funcional…). Queda todavía, otra vía de actuación, más relacionada con la promoción de la salud, y es aquella centrada en el afrontamiento de la enfermedad desde un foco diferente, cuya finalidad será la construcción de fortalezas, virtudes y competencias, aumentando las emociones positivas e incrementando así la calidad de vida y, consecuentemente, aprendiendo una fórmula para afrontar resistentemente la fibromialgia. Además, se busca un aprendizaje completo del proceso de regulación emocional adoptando una actitud distinta hacia las emociones, más encaminada hacia la identificación de éstas, la búsqueda de su función y su aceptación, lo que repercutirá en la disminución del dolor y el afrontamiento adecuado del mismo. Variables como la autoestima, el sentido de coherencia, la capacidad de expresión emocional, el autocontrol emocional, el optimismo, el apoyo social y la asertividad tendrían cabida dentro de este enfoque. En definitiva, el papel del psicólogo en el tratamiento de la FM es potencialmente muy amplio y se encuentra científicamente fundamentado aunque en la realidad se encuentre todavía muy reducido. El trabajo interdisciplinar y el cambio en la forma de entender los problemas de salud hacia enfoques multicausales, idiosincrásicos, holísticos y biopsicosociales son condiciones indispensables para que las aportaciones de la Psicología contribuyan de manera eficaz a la mejora de la calidad de vida en las personas afectadas con FM y a la prevención de la misma en personas con factores de riesgo.

1. Psicología y Fibromialgia. Características del trastorno que justifican una intervención psicológica.

No cabe duda de que la fibromialgia debería constituir un punto de reflexión sobre la atención sanitaria. Su sintomatología física (fundamentalmente dolor), la ausencia de patología orgánica, la ausencia de indicadores clínicos en las pruebas objetivas complementarias para el diagnóstico (analíticas, radiológicas…), su alta comorbilidad con otro tipo de trastornos/sintomatología denominados tradicionalmente funcionales, la presencia de alteraciones emocionales (ansiedad y depresión) y la alteración (bien con pruebas objetivas o a nivel de quejas) de funciones cognitivas, como la atención y la memoria, hacen que nuestro modelo actual de salud (lineal, determinista y no holista) no pueda dar respuesta a las características particulares de esta «nueva forma de enfermar». Además, el principal síntoma del trastorno, el dolor, utilizado para el diagnóstico (American Collage of Rheumatology ACR, 1990), hace que estos pacientes acudan a servicios de medicina general (primaria) o a servicios especializados de reumatología o a unidades de dolor, dónde reciben en la mayoría de las ocasiones un tratamiento no del todo eficaz a la problemática que presentan. Pero además, no sólo el propio cuadro clínico característico de la FM deja evidencia del papel del psicólogo en el abordaje de este trastorno, sino que la situación y circunstancias del enfermo de fibromialgia constituyen en sí mismos un campo de actuación propio. Tal y como ellos mismos expresan en algunos foros, al cuadro clínico propio de la enfermedad se asocia el peregrinaje hasta su diagnóstico (en torno a los cuatro y seis años), la incertidumbre asociada, la no respuesta del sistema sanitario a su problema, la incomprensión de la familia, las etiquetas sociales de «fingidoras» por la inexistencia de causa orgánica… y hasta en ocasiones la existencia de profesionales sanitarios que manifiestan «no creer en su enfermedad».

2. Algunas reflexiones sobre la intervención psicológica.

Las aportaciones de la Psicología desde el enfoque: causa vs efecto

Parece evidente que el hecho de padecer FM, como cualquier otra enfermedad (añadiendo en este caso sus características particulares, a las que hemos hecho referencia), plantea la necesidad de trabajar sobre los efectos psicosociales que conlleva el padecimiento de la misma. No obstante, el hecho de que aún no se haya establecido etiología orgánica en la FM abre un importante campo de investigación sobre el estudio de factores psicosociales como posibles agentes causales. En este sentido, algunos autores se cuestionan el diagnóstico de la FM, planteándose que pueda ser un trastorno de la esfera neurológica y no reumatológica.

Las aportaciones de la Psicología desde los diferentes niveles de actuación

Aunque la mayoría de los programas de intervención existentes (que se señalarán más adelante) se dirigen a la intervención sobre la FM, no debemos olvidar el importante papel que puede tener la Psicología en la prevención de la enfermedad y en la promoción de la salud. Identificados los factores de riesgo asociados a la enfermedad (a falta de estudios prospectivos que establezcan posibles causalidades), se podría actuar en las variables psicológicas de riesgo. Así, la FM se ha relacionado con patrones de personalidad como la Personalidad proclive al dolor (Blumer y Heilbronn, 1981), descrita en personas con síndromes de dolor poco definidos y con tendencia compulsiva de «sobrerealización» en combinación con otras características como falta de asertividad y dificultad para identificar emociones negativas, especialmente ira, frustración y tristeza. El elemento fundamental de estos rasgos de personalidad de acuerdo a este modelo, es una baja autoestima y que ésta a su vez depende excesivamente de la aceptación y reconocimiento de los demás a través de los éxitos. Experiencias infantiles negativas, como pobreza, falta de afecto, eventos traumáticos repetitivos o abuso físico o sexual pueden incrementar también la susceptibilidad a la enfermedad.

Además, los afectados de FM han sido descritos como personas muy activas con demandas excesivas de triunfo, perfeccionistas, que trabajan demasiado y que son incapaces de plantear límites ante las demandas de otras personas (Van Houdenhove et al., 2001), por lo que podrían encajar con un patrón de personalidad tipo A.

El trabajo sobre estas variables asociadas a la FM abre un importante campo de actuación psicológica, aún sin explotar.

Las aportaciones de la Psicología desde la disciplina: Psicología Clínica, Psicología de la salud

Aunque la distinción entre Psicología Clínica y Psicología de la Salud no esté exenta de polémica para los especialistas de la materia, lo cierto es que para el tema que nos ocupa, y en el contexto sanitario, sí parece relevante distinguir entre ambas, especialmente en lo que se refiere a su contenido y a su estrategia. Así, en el tratamiento sanitario de la FM se ha aceptado el papel de la Psicología en tanto que da respuesta a los trastornos mentales y emocionales provocados como consecuencia de la enfermedad, o bien a su consideración como un trastorno mental psicopatológico (versión más próxima a la Psicología clínica). Muchos de los enfermos con FM han sido derivados y tratados desde los servicios de psiquiatría.

Así, aunque la opinión de que la FM es un trastorno psiquiátrico no tiene sustento en la evidencia científica (Nielson y Merskey, 2001), algunos estudios indican que estos pacientes presentan problemas psicosociales y trastornos psiquiátricos, como depresión, ansiedad, somatizaciones, fobias y trastornos de pánico. A menudo tienen estados depresivos, trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos fóbicos, además pueden presentar concomitantemente afecciones de dependencia de alcohol y medicamentos, e incluso tienen diversos trastornos de personalidad (Ruiz Fabeiro et al., 2004; Doleys y Doherty, 2001).

También se ha considerado a la fibromialgia como un trastorno de somatización, describiendo en estas pacientes comportamientos típicos de la «histeria» como egocentrismo, histrionismo, labilidad emocional, pobreza y falsedad de afectos, erotización de las relaciones sociales, frigidez, dependencia afectiva e intolerancia al rechazo personal y gasto excesivo de energía para encontrar la aprobación, la atención y la alabanza de los demás.

Por otro lado, existen autores que consideran el dolor crónico no lesional como expresión de una depresión subyacente (Blumer y Heilbronn, 1982). La alta prevalencia de depresión en la FM ha llevado a algunos autores a hipotetizar que el trastorno afectivo es el mecanismo primario que subyace a la FM. Sin embargo, la depresión no es específica a la FM, ni todos los pacientes con esta enfermedad refieren elevados niveles de depresión.

También se relaciona la FM con la ansiedad. La ansiedad crónica produce tensión muscular y aumento de la receptividad o disminución de la tolerancia al dolor, así como mantenimiento del «sentimiento doloroso», una vez cesado el estímulo nociceptivo. Por otra parte, el dolor puede generar una respuesta de ansiedad patológica y, de hecho, la ansiedad es el factor psicológico que antes y mejor se identifica como respuesta a la experiencia dolorosa (Alda et al., 2003). La FM se ha relacionado igualmente con el síndrome de estrés postraumático. La incidencia del trastorno por estrés postraumático entre los pacientes con FM parece ser alta, pero sólo existe un estudio prospectivo que señale una asociación entre el trauma selectivo y la fibromialgia, y los autores señalan que «los datos actuales en la literatura son insuficientes para indicar si existe una relación causal entre FM y trauma» (Gardner, 2000).
Finalmente, la mayoría de las investigaciones señalan que los pacientes con FM tienen significativamente más problemas psicológicos que los grupos de control sanos e incluso que grupos con dolor crónico de etiología orgánica conocida (artritis reumatoide) (Yunus, Celiker y Aldag, 2004). Otro planteamiento diferente es el que sitúa las aportaciones de la Psicología en la FM en un modelo de Psicología de la salud. Desde la Psicología de la salud, a diferencia de la visión más clásica de la Psicología clínica, no se separan los componentes de la enfermedad, distinguiendo entre factores médicos y físicos, y efectos colaterales de la enfermedad (p.e., ansiedad y depresión asociados) sino que se asumen modelos multicausales de salud-enfermedad y se valora la interacción de los mismos en un individuo complejo, desde la posición de agente de su salud y desde una perspectiva holística. Aunque de momento el campo de actuación se centra más en el proceso de enfermedad que en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, actualmente numerosos profesionales de distintas áreas de la Psicología dirigen la atención a estos aspectos.
Dentro de este contexto, tal vez una de las cuestiones cruciales sea el papel del estrés en la FM. La perspectiva de la diátesis-estrés sobre la salud y enfermedad (Banks y Kerns, 1996) puede acercarnos a la comprensión de estas cuestiones. Okifuji y Turk (1999) desarrollaron un modelo basado en esta perspectiva para explicar la fibromialgia. Estos autores consideran dicha patología como un trastorno de procesamiento de la información debido a una mala regulación del sistema de respuesta al estrés.
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Por otro lado, determinado tipo de variables de personalidad, como por ejemplo el locus de control, las expectativas de autoeficacia o la afectividad, han sido ampliamente estudiadas en el ámbito de la salud. Así, diferentes estudios ponen de manifiesto el papel positivo de la autoeficacia en el manejo del dolor y en el control de los síntomas asociados a la FM (Menzies, Taylor y Bourguignon, 2006; Culos-Reed y Brawley, 2003). La externalidad del locus de salud está a su vez relacionada con mayor intensidad de dolor, peor afrontamiento y mayores niveles de estrés en la fibromialgia y en otros tipos de dolor crónico (Martín-Aragón et al., 2001). Otras variables de personalidad que parecen influir en la FM son el apoyo social, el afrontamiento y la competencia percibida teniendo una estrecha relación con la salud (Rudnicki, 2001; Martín-Aragón et al., 2001).   3. Los tratamientos psicológicos actuales. El objetivo de la mayoría de los tratamientos psicológicos en la actualidad es ayudar a la persona afectada a controlar los aspectos emocionales como la ansiedad y la depresión, los aspectos cognitivos, y los conductuales y sociales que pudieran estar agravando el cuadro clínico. De igual manera, se persigue con este tipo de tratamiento que el paciente modifique sus creencias sobre la enfermedad y aprenda técnicas de afrontamiento que le permitan responder adecuadamente al dolor y a otras manifestaciones clínicas. En las psicoterapias se pueden incluir varias modalidades, entre las más frecuentemente utilizadas en el tratamiento de la FM: a) la información y la educación y b) la terapia cognitivo-conductual. En varias ocasiones, la información y educación del síndrome forman parte de la condición control con la que se comparan otras modalidades terapéuticas o se combinan con esas otras modalidades (Buckelew et al., 1998; Rivera et al., 2004; Thieme et al., 2003). | El tratamiento cognitivo-conductual (TCC) es la intervención psicológica que ha demostrado más eficacia en el tratamiento de la FM (Wells-Federman et al., 2003). Este tratamiento combina técnicas de condicionamiento clásico y operante (extinción, refuerzo positivo, moldeado, etc.), aprendizaje observacional, estrategias de solución de problemas y habilidades de afrontamiento (relajación y técnicas de autocontrol emocional). Incluye una fase educacional que informa al paciente sobre la naturaleza del trastorno y el modo en que lo afronta, una fase de adquisición de habilidades (aumento de actividades, relajación, solución de problemas, higiene del sueño, etc.) y una fase de puesta en práctica, en la que el paciente comprueba y optimiza los recursos para controlar los síntomas de la FM. Los pacientes consiguen ganar control sobre el impacto del dolor y sobre el funcionamiento físico (Compas et al., 1998; Keefe et al., 2001). En un trabajo de revisión, Morley et al. (1999) concluyeron que existe fuerte evidencia a favor de la eficacia de la terapia de conducta y el TCC en la mejoría del dolor, el afrontamiento positivo del mismo y el funcionamiento social. Según el meta-análisis de Rossy et al. (1999) en el tratamiento específico de la FM, el TCC fue la terapia que mayor eficacia mostró sobre el nivel de actividad, incluso por encima del tratamiento farmacológico aislado. Thieme et al. (2003) pusieron a prueba un programa, individual y en grupo, de modificación de conducta. El entrenamiento en cambio de hábitos tenía como objetivo reducir el uso de la medicación, aumentar la actividad física, reducir la interferencia del dolor sobre el trabajo, ocio, actividades sociales y actividades familiares, y mejorar las habilidades de relación interpersonal. Los pacientes que recibieron este tratamiento vieron reducida la intensidad del dolor, el malestar emocional y aumentaron su capacidad de control hasta quince meses después de finalizado el tratamiento. En otro estudio longitudinal, White y Nielson (1995), observaron que la muestra que había recibido TCC en el tratamiento de la FM mantuvo las ganancias obtenidas en la capacidad de control del dolor treinta meses después. 4. Tratamientos interdisciplinares. La FM, al estar constituida por múltiples síntomas que afectan a diferentes disciplinas de la salud y al existir múltiples y diversos factores predisponentes, necesita de un enfoque terapéutico integral, que influya sobre los diferentes sistemas implicados. En algunos estudios se ha demostrado la eficacia del tratamiento interdisciplinar en los pacientes con FM (Collado et al., 2001; Nielson y Jensen, 2004; Bennett et al., 1996; Worrel et al., 2001; Gelman et al., 2002), obteniendo mejoras en diferentes áreas como el control del dolor, la capacidad de afrontamiento y el cambio de las creencias subyacentes, la capacidad funcional y los síntomas de ansiedad y depresión, además de la reincorporación al puesto de trabajo. Estos programas mantienen sus resultados a los seis meses y al año después de concluido el programa. Normalmente los tratamientos combinan la terapia física, la terapia ocupacional y el manejo de medicación opiácea o sedativa junto con programas de TCC y Educación e Información. 5. Propuesta de áreas de intervención en fibromialgia desde la Psicología. Después de lo expuesto anteriormente, podemos considerar las siguientes áreas de actuación en FM: Estrés y sintomatología asociada. Según distintos autores, el comienzo de la enfermedad coincide con la presencia de eventos vitales (Dailey et al., 1990). Además, la FM suele asociarse a síntomas que a su vez están asociados al estrés (Bennet, 2004; Dailey et al., 1990), como cefaleas tensionales, colon irritable, etc. y que pueden agravarse o desencadenarse por él. El padecer una enfermedad como la FM puede percibirse como un estímulo o factor estresante; de hecho, el dolor se considera como un fuerte estresor que a la vez puede ser generador de una serie de estresores. Es por ello que varios tratamientos abordan esta temática (ver por ejemplo Reibel et al., 2001; Wigers et al., 1996). Dolor. Dado que uno de los síntomas distintivos de la fibromialgia es el dolor, éste ha sido uno de los aspectos más estudiados desde la Psicología de la Salud y prácticamente en la mayoría de los tratamientos psicológicos para la FM se incluye alguna técnica para el control del mismo: entrenamiento en relajación, ejercicio aeróbico, reestructuración cognitiva… (ver Collado, Cruz et al., 2001; Soares y Grossi, 2002; Turk et al., 1998). Regulación de la actividad. Margallo et al. (2005) enfatizan la importancia que tiene desde el punto de la intervención ocupacional ajustar la actividad a la máxima capacidad de la persona, a sus necesidades específicas y a sus circunstancias particulares. La actividad ha de conservar relevancia y carácter práctico, de forma que los ajustes deben hacerse para motivar a la persona a continuar participando, manteniendo la mejoría y adaptando la tarea al deterioro (Turner, Foster y Johnson, 2003). Ansiedad y Depresión. La ansiedad puede contribuir al mantenimiento y exacerbación del dolor, manteniendo constante la intensidad de dolor calificándolo como más insoportable. También se han estudiado los círculos viciosos ansiedad-dolor, dónde la ansiedad incrementa la percepción dolorosa, al tiempo que la percepción contribuye al incremento de la ansiedad, facilitando el círculo. En relación a la asociación entre depresión y dolor se encuentra mucha literatura. El dolor y la depresión comparten muchas características comunes y existe evidencia de una mayor tasa de cuadros depresivos en pacientes con dolor crónico (Banks y Kerns, 1996). Quejas y funciones cognitivas. Diversos estudios han comprobado la afectación de diversos aspectos del procesamiento de la información, como son la memoria y la atención en los pacientes con FM y dolor crónico (Castel et al., 2008), debido, entre otras causas, a que el paciente focaliza toda su atención en su proceso doloroso, provocando así una notable disminución atencional hacia el resto de sus procesos cognitivos. Diversos autores (Suhr, 2003; Pincus et al., 1998) señalan la relación entre el estrés y las disfunciones cognitivas y la percepción de las mismas (Muñoz y Esteve, 2005; Suhr, 2003). Es decir, la percepción hallada en déficits cognitivos se encontraría más relacionada con el distrés emocional, y en especial con la depresión y el catastrofismo (Muñoz y Esteve, 2005), que con la objetividad del deterioro. Recientemente, Walitt et al. (2008), en una revisión sobre el tema, comparando el rendimiento cognitivo de los pacientes con FM con otras patologías de dolor crónico, señalan que diferentes estudios no encuentran diferencias significativas en los rendimientos de ambos grupos de pacientes ni en atención ni en memoria, existiendo únicamente diferencias en las quejas sobre olvidos cotidianos con respecto a sus problemas de memoria. Adaptación social y ocupacional. La repercusión a nivel funcional y ocupacional de los pacientes afectados por FM es tal que en varios estudios (Pavoni et al., 2008, Alegre, 2008) se ha observado que la calidad de vida es significativamente peor que la de otros pacientes con Enfermedades graves e incapacitantes, como son la artritis reumatoide o la artrosis degenerativa (Merayo et al., 2007). Además, los altos niveles de ansiedad y depresión, propios de condiciones de dolor crónico, desencadenan una grave disfunción social y ocupacional (Pavoni et al., 2008). Desde el punto de vista ocupacional, el impacto de la FM en el desempeño de las actividades de la vida diaria es muy importante, resultando ser el dolor y la fatiga, seguidos de la debilidad muscular y las alteraciones del sueño, los síntomas más frecuentes que generan mayor interferencia. Además, los pacientes con FM tienen escasa tolerancia al ejercicio físico (Amaro et al., 2006), por lo tanto es frecuente que aparezcan dificultades en la realización de actividades con altos requerimientos físicos (tareas domésticas o trabajo físico). Igualmente, se produce una disminución en las tareas de mayor demanda cognitiva, como las actividades de lectura y concentración. De acuerdo con Cox (2000), los pacientes con FM presentan un patrón de actividad caracterizado por alternar periodos libres de síntomas o con síntomas menos intensos (en los que se intenta retomar gran número de actividades) con periodos de exacerbación de los síntomas, principalmente dolor y fatiga (en los que la persona se ve obligada a descansar). La actuación en este ámbito se dirige a reflexionar sobre el patrón de actividad, a la inclusión de descansos, a la realización de técnicas de relajación y de ejercicio físico moderado (Sim y Adams, 2003). Igualmente, no sólo hay que adoptar estrategias comportamentales, de organización y planificación del tiempo, delegación y disfrute de actividades placenteras, sino también cognitivas, relacionadas con ideas irracionales acerca del desempeño y autoexigencias. Además de estas áreas no debemos olvidar la intervención en otras áreas que requieren especial atención en las personas con fibromialgia: Afectividad y sexualidad. Como consecuencia de su sintomatología (dolor) y de las consecuencias emocionales asociadas, las personas con fibromialgia experimentan una afectación en su afectividad y en su sexualidad. A veces se produce un rechazo hacia toda experiencia sexual, lo que a su vez produce problemas interpersonales y reacciones emocionales negativas que contribuyen al empeoramiento del cuadro. Una intervención acertada en este ámbito mejorará de manera indirecta la autoestima y la autoeficacia, lo que repercutirá en su calidad de vida. Educación familiar. Las personas con FM necesitan un apoyo adicional en el entorno familiar. Este apoyo pasa necesariamente por una educación familiar adecuada. En numerosas ocasiones, se sienten incomprendidas ante un diagnóstico que «no encuentra una causa», sintiéndose culpables por «sentirse enfermas» sin razón aparente. La sintomatología afecta de manera considerable a su actividad diaria, provocando una importante limitación funcional. Se hace necesario un compromiso, un entendimiento y una colaboración familiar, y eso no es posible sin una fase de información y educación previa. Adhesión terapéutica. Este es un aspecto esencial (al que apenas se le presta atención) en el caso de la FM. En la mayoría de las ocasiones estas pacientes llevan un tratamiento multifacético (no necesariamente multidisciplinar) que combina diversos tratamientos farmacológicos (en ocasiones prescritos por diferentes especialistas: p.e., psiquiatría, reumatología), ejercicio físico y dieta, entre otros. En ocasiones además, a través de entidades privadas o de las propias asociaciones de ayuda mutua, estas pacientes llevan a cabo de manera complementaria terapias alternativas y/o terapias psicológicas. Es de sobra conocido el papel de la Psicología en la promoción de la adhesión terapéutica, y en estos pacientes que «han probado prácticamente de todo» parece que las variables cognitivas y afectivas desempeñan un papel fundamental en dicha adhesión. Formación en salud. Parece fundamental trabajar en formación en salud en los diferentes contextos de interés. Dentro del contexto sanitario se están llevando a cabo diferentes acciones de formación con el objetivo de entender esta enfermedad, desde modelos multicausales y desde un enfoque biopsicosocial, e incorporar tratamientos coherentes a su vez con este enfoque. Igualmente, en el contexto laboral, a través de la Medicina del Trabajo y de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales, se debe tener conocimiento de las características de la FM y de la limitación ocupacional que conlleva. No queremos concluir este apartado sin mencionar otro ámbito de actuación no explorado en la fibromialgia. Como nos ocurrió en otras Enfermedades «propias del ámbito médico tradicional», en la actualidad la Psicología va avanzando en la FM de un modelo psicopatológico/psiquiátrico a un modelo de enfermedad bio-psico-social. En este último contexto, tal y como se ha señalado, valorando las actuaciones realizadas, los psicólogos nos hemos centrado en la intervención sobre la enfermedad atendiendo a los aspectos cognitivos y emocionales que influyen en la sintomatología asociada a la FM (dolor, estrés, ansiedad, depresión, limitación funcional…). Queda todavía, otra vía de actuación, más relacionada con la promoción de la salud, y es aquella centrada en el afrontamiento de la enfermedad desde un foco diferente, cuya finalidad será la construcción de fortalezas, virtudes y competencias, aumentando las emociones positivas e incrementando así la calidad de vida y, consecuentemente, aprendiendo una fórmula para afrontar resistentemente la fibromialgia. Además, se busca un aprendizaje completo del proceso de regulación emocional adoptando una actitud distinta hacia las emociones, más encaminada hacia la identificación de éstas, la búsqueda de su función y su aceptación, lo que repercutirá en la disminución del dolor y el afrontamiento adecuado del mismo. Variables como la autoestima, el sentido de coherencia, la capacidad de expresión emocional, el autocontrol emocional, el optimismo, el apoyo social y la asertividad tendrían cabida dentro de este enfoque.         En definitiva, el papel del psicólogo en el tratamiento de la FM es potencialmente muy amplio y se encuentra científicamente fundamentado aunque en la realidad se encuentre todavía muy reducido. El trabajo interdisciplinar y el cambio en la forma de entender los problemas de salud hacia enfoques multicausales, idiosincrásicos, holísticos y biopsicosociales son condiciones indispensables para que las aportaciones de la Psicología contribuyan de manera eficaz a la mejora de la calidad de vida en las personas afectadas con FM y a la prevención de la misma en personas con factores de riesgo.                 FIBROMIALGIA Y DOLOR CRÓNICO: EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO Fuente Infocop | | ¿Es la fibromialgia una enfermedad de dolor «real»? ¿Posee los mismos síntomas que la artritis? ¿La fatiga y el dolor que experimentan estos pacientes son consistentes y predecibles? ¿Tomar descansos prolongados ayuda a reducir la sintomatología?… Estas y otras cuestiones todavía hoy en día son contestadas erróneamente por muchos facultativos del sistema sanitario, especialmente en Atención Primaria, donde cada vez más frecuentemente se da una mayor demanda de usuarios que presentan dolores crónicos de causa desconocida, es decir, sin lesiones, inflamaciones o tumores que expliquen su etiología. La situación no es de extrañar si tenemos en cuenta que nos encontramos en los «albores» de la definición de este síndrome, que intenta abrirse paso en un sistema sanitario que tradicionalmente ha etiquetado a estos pacientes como «histéricos», «vagos» o «mentirosos», ante la falta de una prueba diagnóstica objetivable que explique sus dolencias. La ausencia de este indicador objetivo hace que los afectados peregrinen por varios especialistas durante años antes de recibir un diagnóstico (un periodo temporal que tiende a prolongarse durante más de 3 años), o que directamente se les derive a los servicios de Psiquiatría, con el consecuente agravamiento de la sintomatología, sobremedicación y ausencia de eficacia del tratamiento. No obstante, ninguna organización internacional de salud niega la existencia y definición de la fibromialgia (FM). Esta entidad clínica ha sido reconocida por todas las organizaciones médicas internacionales y, en concreto, por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1992. En la última revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), la fibromialgia está clasificada con el código M79.7, dentro del grupo de las Enfermedades reumatológicas (y no psiquiátricas). A pesar de estos avances, la realidad es que muy pocos médicos están formados y preparados para atender y dar respuesta adecuada a estos pacientes. La fibromialgia se define como un síndrome doloroso crónico sin una etiología orgánica totalmente conocida. El síntoma principal de las personas afectadas de FM es un dolor generalizado (se quejan de que «les duele todo») y una sensación de agotamiento o fatiga muscular («como si les hubieran dado una paliza»), que dificulta la realización de las actividades de la vida diaria. Se trata de un trastorno complejo, ya que los síntomas pueden variar de una persona a otra, tanto en su manifestación (a través de quemazones, molestias, espasmos musculares, etc.) como en su intensidad, pudiendo diferenciarse formas leves, moderadas o severas de FM. Además, es frecuente que los afectados presenten trastornos del sueño, síndrome del colon irritable, rigidez muscular, dolores de cabeza, parestesias, entumecimientos u hormigueos, mareos, problemas de memoria y de atención, mala tolerancia al ejercicio físico, etc. Debido a los efectos invalidantes del dolor crónico, alrededor de un 30% de estos pacientes presenta también otros trastornos psicopatológicos (principalmente, ansiedad y depresión) que, aunque no son la causa de la enfermedad, deben ser diagnosticados y tratados convenientemente. Si bien el dolor que experimentan los afectados de FM puede fluctuar a lo largo del día o agravarse ante situaciones de estrés, nunca llega a desaparecer por completo, motivo por el cual esa condición clínica puede ser altamente incapacitante. Hoy en día se desconoce la causa que origina el dolor asociado a la FM. Los últimos estudios sugieren la existencia de cierta vulnerabilidad genética y una respuesta anómala del Sistema Nervioso, asociada a una mayor sensibilidad al dolor (Meeus, 2007). La falta de un origen orgánico evidente hace que tampoco exista un tratamiento eficaz capaz de anular los síntomas asociados a este síndrome, aunque se sabe que un abordaje integral adecuado (biopsicosocial) puede capacitar a estas personas para ganar cierto control sobre su dolor y mejorar su calidad de vida. En contra de lo que se piensa habitualmente, la elevada prevalencia de la fibromialgia (asociada al 4% de la población general adulta), la sitúa lejos de ser considerada una «enfermedad rara». Según el informe Pain in Europe, publicado el año pasado y realizado con una muestra de más de 46.000 personas en 16 países de la región europea, 1 de cada 5 europeos sufre dolor crónico. En España, se estima que entre 400.000 y 1.200.000 personas sufren fibromialgia y que esta condición es el tercer motivo de consulta en los servicios de reumatología. Respecto al perfil de los afectados, los estudios muestran consistentemente que la FM afecta mayoritariamente a mujeres -con una proporción que se sitúa entre el 8:1 y el 20:1 (mujeres:hombres)-, y al grupo de edad comprendido entre 20 y 60 años. El impacto del dolor crónico y de la fibromialgia en los sistemas de salud y en la sociedad en general es extremadamente alto. Estos síndromes suponen un elevado coste tanto para las economías (en términos de baja productividad y absentismo laboral), como para los propios individuos afectados, dadas sus implicaciones en términos de funcionamiento físico y psicológico, discapacidad e incluso mortalidad asociada (en definitiva, afectación integral de su calidad de vida). De acuerdo al mencionado informe, Pain in Europe, el dolor crónico supuso una pérdida de más de 15 días de trabajo al año, y para el 19% de las personas afectadas, el motivo de su situación de desempleo. Además, diversos estudios señalan que los pacientes afectados de dolor crónico o FM, presentan un riesgo más elevado de muerte accidental que la población general (Chamizo-Carmona, 2005). Esta situación hace que cada vez los gobiernos sean más conscientes de la importancia de la prevención y manejo del dolor crónico. No obstante, los afectados de FM, como suele ocurrir en la delimitación de cualquier enfermedad emergente, se enfrentan con un obstáculo adicional y es que la FM, a pesar de ser reconocida como entidad clínica, no está incluida en el registro oficial de Enfermedades, al menos en el entorno europeo, lo que impide que se incluya a estos pacientes en los planes de salud o que se les reconozcan sus derechos a percibir cualquier tipo de ayuda. Por este motivo, el 13 de enero de este mismo año (2009) se ha aprobado La Declaración del Parlamento Europeo sobre la Fibromialgia, donde se insta al Consejo y a la Comisión Europea a desarrollar una estrategia comunitaria sobre la FM, así como a poner en marcha campañas de concienciación y programas de formación para los profesionales sanitarios, con el objetivo de incluir esta entidad en el índice oficial de Enfermedades de la Unión Europea. El documento subraya la necesidad de mejorar el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, que afecta a alrededor de 14 millones de personas en Europa, y a dedicar más esfuerzos en investigación para avanzar en su conocimiento. En España, aunque escasas, también se están llevando a cabo iniciativas en esta dirección. En concreto, hace unos meses la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, a través de la Dirección General de Programas Asistenciales, ha puesto en marcha un grupo de trabajo para el desarrollo de un Protocolo de Actuación para la Fibromialgia y el Síndrome de Fatiga Crónica, con la finalidad de mejorar la atención que se presta a estos pacientes. Su planteamiento se basa en un abordaje multidisciplinar, que incluya la participación de médicos, psicólogos y trabajadores sociales, entre otros. Los propios afectados también están movilizándose para conseguir la atención de la población general, de los científicos y de las Administraciones. Así, la Asociación Vasca de Divulgación de la Fibromialgia (Gaixoen Ahotsa), ha creado un premio de carácter internacional, denominado Premio Celeste de Investigación de Psicología en Fibromialgia, para reconocer y potenciar la investigación y la labor psicológica que se está desarrollando en el ámbito de la FM y del Síndrome de Fatiga Crónica. A su vez, coincidiendo con la celebración del Día Internacional de la Fibromialgia, el 12 de mayo de 2009, el colectivo de afectados por los Síndromes de Sensibilidad Química Múltiple, Fatiga Crónica y Fibromialgia (ASQUIFYDE), hizo público un manifiesto donde solicitan a la Ministra de Sanidad y Política Social, Trinidad Jiménez, la adopción de una serie de medidas para la mejora de la atención que se les presta en el marco del sistema sanitario público. En su carta, bajo el título Pacientes emergentes, manipulados e ignorados, los afectados subrayan la necesidad de que los facultativos de Atención Primaria reciban formación sobre estas dolencias y que se les incluyan en los planes de estudio de las carreras de ciencias de la salud, derecho o trabajo social, entre otras. Así mismo, destacan la importancia de crear unidades especializadas en el tratamiento de estas Enfermedades, formadas por equipos multidisciplinares. El papel de la Psicología en el abordaje del dolor crónico, y por extensión en la FM, está fuera de toda duda. Las características asociadas a estas dolencias: ausencia de patología orgánica y de marcadores objetivos, su alta asociación con problemas de ansiedad y depresión, la repercusión del dolor en algunas funciones cognitivas, como la memoria y la atención, etc., requieren más que nunca un abordaje integral, desde un enfoque biopsicosocial, que tenga en cuenta no sólo los aspectos biomédicos, sino sobre todo los aspectos psicológicos y sociales. Tal y como establece la American Pain Society (APS, 2005) en su guía para el manejo de la fibromialgia, las técnicas psicológicas y, en concreto, la terapia cognitivo-conductual, han demostrado ser uno de los pilares básicos donde debe sustentarse el tratamiento de estos pacientes con dolor crónico (junto con el tratamiento farmacológico y el ejercicio físico). El valor fundamental de la intervención psicológica radica en su utilidad para cambiar las actitudes y comportamientos aprendidos en relación al dolor y modificar de esta manera tanto la conducta manifiesta como la experiencia subjetiva de dolor. Además de su implicación en el abordaje y tratamiento de estos enfermos, la Psicología cobra un protagonismo especial en el campo de la evaluación del dolor crónico, no sólo en lo que respecta a la delimitación del problema y de su impacto en el entorno social, familiar y laboral del individuo, sino también en lo referente a la simulación del dolor, un tema de especial preocupación para las Administraciones debido a sus implicaciones para el gasto sanitario público. En este sentido y debido a la ausencia de indicadores clínicos en las pruebas objetivas para su diagnóstico, desarrollar instrumentos de evaluación que permitan diferenciar los pacientes simuladores de los que realmente experimentan dolor crónico supone un importante reto para la sanidad, así como un área de interés creciente para la Psicología. En definitiva, aunque se están llevando a cabo pequeños avances, todavía queda un largo camino por recorrer para conseguir que estos afectados reciban la atención sanitaria que se merecen. El dolor crónico y la FM requieren una implicación importante de todos los profesionales relacionados con su abordaje, ya que se sabe que el pronóstico de la enfermedad mejora notablemente si existe un diagnóstico precoz, si se proporciona la información correcta al paciente acerca de su dolencia y si se establece un enfoque terapéutico adecuado desde el principio de la enfermedad (Goldenberg, 2002).

 

EL DOLOR Y LA ANSIEDAD SE RELACIONAN CON EL DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE FIBROMIALGIA
Fuente: Infocop |
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Diego Munguia Izquierdo y Alejandro Legaz Arrese (1) Universidad Pablo de Olavide y (2) Universidad de Zaragoza El síndrome de fibromialgia es una afección de etiología desconocida caracterizada fundamentalmente por dolor musculoesquelético difuso y crónico, cuyos síntomas asociados más característicos son: rigidez articular, fatiga, alteraciones del sueño, trastornos psicológicos y disfunciones cognitivas. En relación a este último síntoma, varios estudios presentados en los últimos años han señalado alteraciones cognitivas en estos pacientes que incluyen dificultad para concentrarse, deterioro de la memoria, dificultad para recordar palabras -nombres-, o tendencia a sentirse abrumado al enfrentarse con varias cosas que hacer a la vez. En el trabajo que aquí se presenta, un equipo de profesores e investigadores de la Universidad Pablo de Olavide y la Universidad de Zaragoza han centrado su trabajo con el doble objetivo de determinar, por un lado, las diferencias en la función cognitiva entre pacientes y controles sanos, así como profundizar, por el otro, en la influencia del dolor y la ansiedad en el deterioro de dicha función. Para realizar este estudio se ha analizado a un total de 116 mujeres (81 pacientes con síndrome de fibromialgia y 35 personas sanas) de entre 18 y 60 años, a través de una serie de tests validados en la literatura científica internacional. De esta forma, mediante las pruebas, se han evaluado funciones tales como la atención y la memoria de trabajo, la atención alternante y la función ejecutiva, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento de la información, además de la fluidez o la memoria episódica verbal. En lo que respecta al nivel de ansiedad y el umbral de dolor, el primero se ha determinado mediante el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo, mientras que para el segundo se ha utilizado el método de la jeringa calibrada como dolorímetro de presión (Munguia, Legaz y Alegre, 2007). Pacientes con síndrome de fibromialgia mostrando su umbral de dolor ante la presión (izquierda) y ejecutando un test neuropsicológico (derecha). Los resultados del estudio evidencian que los pacientes con síndrome de fibromialgia desarrollan un nivel de rendimiento cognitivo significativamente inferior y un nivel de ansiedad significativamente superior que los sujetos sanos. Además, los resultados demuestran que el rendimiento en los tests neuropsicológicos está asociado al dolor, y que esta relación es de un orden superior a la observada en otros estudios e independiente del nivel de ansiedad de las pacientes. En este sentido, la influencia del dolor en el rendimiento cognitivo es dependiente de la función cognitiva valorada, ya que el dolor afecta en mayor medida en las pruebas más complejas, donde se valoran tareas de orden superior (memoria de trabajo, comprensión, organización, etc.) y/o implican la velocidad de procesamiento de la información, siendo incapaces las pacientes con mayor o menor umbral de dolor de obtener un rendimiento óptimo. Sin embargo, en los tests más sencillos, las pacientes con menor dolor sí son capaces de obtener un mayor rendimiento. Consecuentemente, según los datos publicados, el rendimiento cognitivo se ve afectado principalmente por el umbral de dolor, aunque la ansiedad también da respuesta a cuestiones en las que el dolor no puede influir en los tests neuropsicológicos. La influencia de la ansiedad en el rendimiento cognitivo es dependiente de la función cognitiva valorada, pero en este caso de forma inversa al dolor, es decir, el nivel de ansiedad determina el rendimiento cognitivo exclusivamente en los tests que valoran tareas cognitivas de orden superior. En este sentido, en base a los datos expuestos, probablemente la rápida respuesta que se requiere en los tests más simples no da tiempo a que las pacientes se muestren ansiosas. Sin embargo, las pruebas más complejas, que requieren un periodo de mantenimiento de la atención más elevado, posibilitan que la paciente tenga tiempo suficiente para percibir su incapacidad para realizar el test y, por tanto, para mostrarse cada vez más ansiosa. Aunque estos datos muestran una evidencia clara de que los pacientes con síndrome de fibromialgia tienen una función cognitiva deteriorada, debido al elevado número de factores que influyen en el rendimiento cognitivo que no fueron valorados en este estudio y que parte del rendimiento cognitivo no fue explicado por el nivel de dolor y ansiedad, no deben descartarse otras hipótesis relacionadas con la coexistencia de alteraciones en el sustrato neurológico central junto a deficiencias asociadas a estas u otras variables clínicas sintomáticas. Por estos motivos, los autores consideran necesarias futuras investigaciones que determinen las causas del deterioro neuropsicológico en este grupo de enfermos.

 

 

 

 

Pacientes con síndrome de fibromialgia mostrando su umbral de dolor ante la presión (izquierda) y ejecutando un test neuropsicológico (derecha).

Los resultados del estudio evidencian que los pacientes con síndrome de fibromialgia desarrollan un nivel de rendimiento cognitivo significativamente inferior y un nivel de ansiedad significativamente superior que los sujetos sanos.

Además, los resultados demuestran que el rendimiento en los tests neuropsicológicos está asociado al dolor, y que esta relación es de un orden superior a la observada en otros estudios e independiente del nivel de ansiedad de las pacientes. En este sentido, la influencia del dolor en el rendimiento cognitivo es dependiente de la función cognitiva valorada, ya que el dolor afecta en mayor medida en las pruebas más complejas, donde se valoran tareas de orden superior (memoria de trabajo, comprensión, organización, etc.) y/o implican la velocidad de procesamiento de la información, siendo incapaces las pacientes con mayor o menor umbral de dolor de obtener un rendimiento óptimo. Sin embargo, en los tests más sencillos, las pacientes con menor dolor sí son capaces de obtener un mayor rendimiento.

Consecuentemente, según los datos publicados, el rendimiento cognitivo se ve afectado principalmente por el umbral de dolor, aunque la ansiedad también da respuesta a cuestiones en las que el dolor no puede influir en los tests neuropsicológicos. La influencia de la ansiedad en el rendimiento cognitivo es dependiente de la función cognitiva valorada, pero en este caso de forma inversa al dolor, es decir, el nivel de ansiedad determina el rendimiento cognitivo exclusivamente en los tests que valoran tareas cognitivas de orden superior. En este sentido, en base a los datos expuestos, probablemente la rápida respuesta que se requiere en los tests más simples no da tiempo a que las pacientes se muestren ansiosas. Sin embargo, las pruebas más complejas, que requieren un periodo de mantenimiento de la atención más elevado, posibilitan que la paciente tenga tiempo suficiente para percibir su incapacidad para realizar el test y, por tanto, para mostrarse cada vez más ansiosa.

 

EL DOLOR Y LA ANSIEDAD SE RELACIONAN CON EL DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE FIBROMIALGIA
Fuente: Infocop |
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Diego Munguia Izquierdo y Alejandro Legaz Arrese (1) Universidad Pablo de Olavide y (2) Universidad de Zaragoza El síndrome de fibromialgia es una afección de etiología desconocida caracterizada fundamentalmente por dolor musculoesquelético difuso y crónico, cuyos síntomas asociados más característicos son: rigidez articular, fatiga, alteraciones del sueño, trastornos psicológicos y disfunciones cognitivas. En relación a este último síntoma, varios estudios presentados en los últimos años han señalado alteraciones cognitivas en estos pacientes que incluyen dificultad para concentrarse, deterioro de la memoria, dificultad para recordar palabras -nombres-, o tendencia a sentirse abrumado al enfrentarse con varias cosas que hacer a la vez. En el trabajo que aquí se presenta, un equipo de profesores e investigadores de la Universidad Pablo de Olavide y la Universidad de Zaragoza han centrado su trabajo con el doble objetivo de determinar, por un lado, las diferencias en la función cognitiva entre pacientes y controles sanos, así como profundizar, por el otro, en la influencia del dolor y la ansiedad en el deterioro de dicha función. Para realizar este estudio se ha analizado a un total de 116 mujeres (81 pacientes con síndrome de fibromialgia y 35 personas sanas) de entre 18 y 60 años, a través de una serie de tests validados en la literatura científica internacional. De esta forma, mediante las pruebas, se han evaluado funciones tales como la atención y la memoria de trabajo, la atención alternante y la función ejecutiva, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento de la información, además de la fluidez o la memoria episódica verbal. En lo que respecta al nivel de ansiedad y el umbral de dolor, el primero se ha determinado mediante el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo, mientras que para el segundo se ha utilizado el método de la jeringa calibrada como dolorímetro de presión (Munguia, Legaz y Alegre, 2007). Pacientes con síndrome de fibromialgia mostrando su umbral de dolor ante la presión (izquierda) y ejecutando un test neuropsicológico (derecha). Los resultados del estudio evidencian que los pacientes con síndrome de fibromialgia desarrollan un nivel de rendimiento cognitivo significativamente inferior y un nivel de ansiedad significativamente superior que los sujetos sanos. Además, los resultados demuestran que el rendimiento en los tests neuropsicológicos está asociado al dolor, y que esta relación es de un orden superior a la observada en otros estudios e independiente del nivel de ansiedad de las pacientes. En este sentido, la influencia del dolor en el rendimiento cognitivo es dependiente de la función cognitiva valorada, ya que el dolor afecta en mayor medida en las pruebas más complejas, donde se valoran tareas de orden superior (memoria de trabajo, comprensión, organización, etc.) y/o implican la velocidad de procesamiento de la información, siendo incapaces las pacientes con mayor o menor umbral de dolor de obtener un rendimiento óptimo. Sin embargo, en los tests más sencillos, las pacientes con menor dolor sí son capaces de obtener un mayor rendimiento. Consecuentemente, según los datos publicados, el rendimiento cognitivo se ve afectado principalmente por el umbral de dolor, aunque la ansiedad también da respuesta a cuestiones en las que el dolor no puede influir en los tests neuropsicológicos. La influencia de la ansiedad en el rendimiento cognitivo es dependiente de la función cognitiva valorada, pero en este caso de forma inversa al dolor, es decir, el nivel de ansiedad determina el rendimiento cognitivo exclusivamente en los tests que valoran tareas cognitivas de orden superior. En este sentido, en base a los datos expuestos, probablemente la rápida respuesta que se requiere en los tests más simples no da tiempo a que las pacientes se muestren ansiosas. Sin embargo, las pruebas más complejas, que requieren un periodo de mantenimiento de la atención más elevado, posibilitan que la paciente tenga tiempo suficiente para percibir su incapacidad para realizar el test y, por tanto, para mostrarse cada vez más ansiosa. Aunque estos datos muestran una evidencia clara de que los pacientes con síndrome de fibromialgia tienen una función cognitiva deteriorada, debido al elevado número de factores que influyen en el rendimiento cognitivo que no fueron valorados en este estudio y que parte del rendimiento cognitivo no fue explicado por el nivel de dolor y ansiedad, no deben descartarse otras hipótesis relacionadas con la coexistencia de alteraciones en el sustrato neurológico central junto a deficiencias asociadas a estas u otras variables clínicas sintomáticas. Por estos motivos, los autores consideran necesarias futuras investigaciones que determinen las causas del deterioro neuropsicológico en este grupo de enfermos.

 

El TRATAMIENTO PSICOLÓGICO MÁS COMPLETO DEL DOLOR CRÓNICO
Fuente: Infocop |
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Miguel A. Vallejo Pareja Facultad de Psicología – Universidad de Educación a Distancia El tratamiento psicológico del dolor crónico debe ser capaz de responder a dos aspectos fundamentales: actuar sobre el dolor de modo que los sistemas de regulación natural operen adecuadamente y, en segundo lugar, atendiendo a la persistencia del dolor, evitar que éste se haga dueño de la vida del paciente, impidiéndole ser persona. Ambos objetivos precisan reconocer el dolor y aceptar su existencia. La regulación del dolor El dolor crónico es, principalmente, el resultado de un fallo en los sistemas naturales de analgesia ligados, generalmente, a una condición sensorial concreta y adicionalmente, y a consecuencia de ello, a la falta de recursos personales (psicosociales) para afrontar las implicaciones vitales que ello supone. Para que un sistema de autorregulación funcione, es preciso dejarlo: notar las sensaciones y dejar que los cambios fisiológicos asociados a ellas pongan en marcha (recuperen) su funcionalidad natural; y permitir que aquellos cambios sensoriales específicos se produzcan. Esto es lo que básicamente hacen las técnicas de biofeedback. Éstas, basadas en el condicionamiento operante, fueron uno de los primeros recursos terapéuticos en el tratamiento del dolor crónico y una valiosa herramienta. Es por ello que las técnicas de biofeedback son el tratamiento de elección de las cefaleas tensionales, como reconoce la American Associaton of Neurology, o que el biofeedback de variabilidad de frecuencia cardiaca obtenga buenos resultados en el tratamiento de la fibromialgia, al igual que en neurofeedback en ese mismo trastorno, potenciando el aumento de las ondas de baja frecuencia (baja alpha y theta) y disminuyendo las de alta frecuencia (beta). Por el momento, se conocen dos procedimientos para facilitar la puesta en marcha de los sistemas naturales de regulación del dolor: el biofeedback y la hipnosis. En ambos casos se lleva a cabo una exposición a la actividad fisiológica relevante, centrándose en ella tal y como acontece, potenciando formas de procesamiento alejadas del control verbal y centradas en la experimentación. Posiblemente, otras técnicas o procedimientos terapéuticos puedan servir también a este objetivo, o de hecho ya lo hagan. Se trata de impedir que el sistema natural falle. Es la metáfora del fallo: no escuchar claramente la señal. Esta metáfora puede aplicarse no sólo a la terapéutica médica sino también a la psicológica. En efecto, no reconocer o más frecuentemente rechazar o negar las sensaciones o cambios perceptivos, con independencia de que puedan ser molestos o indeseables, dificulta e incluso interfiere en su regulación. La aceptación del dolor Admito que resulte arriesgado hablar de aceptación del dolor, sin embargo, de lo expuesto hasta aquí parece claro que el modo de conseguir reducir y/o eliminar el dolor debe partir de él mismo. Al igual que ocurre en los trastornos de ansiedad, el huir del objeto fóbico, lo que hace realmente es reafirmar el miedo. En el caso del dolor, su aceptación e incluso la contemplación de algunas de las respuestas fisiológicas relacionadas con él, son una vía para reducirlo. Un ejemplo es el uso de programas de exposición utilizados para el tratamiento de la fibromialgia, o el uso la escritura como forma de exposición y de autodescubrimiento. Aceptar el dolor, el malestar y las limitaciones que esto supone no es un punto de llegada sino de partida. Tampoco es una mera actitud o filosofía, sin más, sino que se integra en un tipo concreto de terapia, las incluidas dentro del rótulo de terapias de 3ª generación y en particular en una de ellas: la terapia de aceptación y compromiso. El hecho de que en muchos problemas de dolor crónico, incluido obviamente el dolor originado por procesos degenerativos o del envejecimiento en sí, se mantengan a pesar del tratamiento médico, da más sentido adaptativo al reconocimiento y aceptación de su presencia. Un abordaje de estas características es congruente con los principios que sustentan la terapia cognitivo-conductual y con los aspectos que se han recogido más arriba sobre los sistemas naturales de regulación del dolor. Se ajusta mejor, además, con el sentido general de que no es posible una vida sin dolor, sin malestar, sin cambios en el estado de ánimo, etc. En suma queda mejor integrado en la forma natural de la vida. Introduce, por tanto, un orden en los objetivos. Recuperar el control de la propia vida ya traerá, por sí sólo, una mejora en la autoestima. A modo de conclusión Contamos con dos procedimientos de intervención complementarios y congruentes entre sí, que pueden ser aplicados de forma secuencial o combinada. Por un lado podemos actuar mediante técnicas psicofisiológicas sencillas (biofeedback e hipnosis) para reducir el dolor operando sobre los sistemas naturales de autorregulación del dolor, en especial en el dolor disfuncional; y, por otro, actuar sobre los aspectos comportamentales y emocionales relacionados con el afrontamiento del dolor, mediante el abordaje tradicional de la terapia cognitivo-conductual con las aportaciones recientes de la terapia de aceptación y compromiso y otras terapias de conducta de tercera generación. Debemos felicitarnos, por tanto, por contar con un acercamiento completo y comprehensivo del tratamiento psicológico del dolor crónico, además de parsimonioso. En efecto, el estudio y tratamiento del dolor aun siendo una empresa compleja, debe requerir medidas terapéuticas sencillas, pues los sistemas complejos, justamente, pueden ser moldeados más eficientemente mediante pequeños cambios.

 

 

 

 

 

 

psicodermatología

 

Letellier (s.f) describe a los trastornos psicodermatológicos como una condición patológica que involucra una interacción entre la mente y la piel. produciendo comorbilidad psiquiátrica ya que un paciente con enfermedad crónica, con afectación de piel y/o el tipo de tratamiento requerido  pueden provocar síntomas de desajuste emocional con la suficiente intensidad como para incidir en su calidad de vida., a su vez,la situación emocional influye a modo de retroalimentación sobre la evolución de la enfermedad o viceversa.

 

Enfermedades psicodermatológicas

Síndromes psiquiátricos con expresión dermatológica

• Patomimias

 

Se define como aquella patología dermatológica con lesiones provocadas por el propio paciente en estado consciente o bien disociativo. Los métodos empleados son tan variados que no hace falta mencionarlos. El paciente se enfrenta a varios estresores de la vida diaria que a menudo actúan como desencadenantes de esta patología, concretamente se han descrito entre el 19 y el 33% de los pacientes.

• Alopecia neuromecánica -tricotilomanía

 

Es un trastorno propio de la infancia, con predominio del sexo femenino (relación de 1 a 5). Es la única patología del grupo de las dermatosis impulsivas reconocida al DSM-IV y se caracteriza por el hábito de arrancarse el pelo. Normalmente se trata del cabello del cuero piloso pero también puede afectar las cejas, las pestañas y el vello del pubis. Son placas alopécicas con bordes irregulares, normalmente únicas, grandes y con pelos de diferentes medidas que se notan a la palapción suave. No está muy claro cuales son las condiciones específicas causantes de esta respuesta inadaptada a acontecimientos o situaciones que comportan presión. El pronóstico de este trastorno es favorable si sabemos reconducir junto con los padres y su entorno la conducta del niño.

• Dismorfofobias

 

El trastorno dismorfofóbico corporal consiste en la preocupación por un defecto físico imaginario . Es un trastorno frecuente en consultas de dermatología estética y a menudo puede representar más del 25% de estas visitas. La comorbididad más habitual es la depresión mayor. Con respecto a la evolución y el tratamiento son muy difíciles tanto por la cirugía plástica, como por el tratamiento dermatológico y/o psiquiátrico.

• Disestesia pseudoparasitaria

 

Es un trastorno en el que los pacientes tienen la creencia de estar infectados de parásitos cutáneos, pero las pruebas objetivas no confirman este pensamiento. No se dispone de datos fiables referentes a su incidencia. Es frecuente su asociación a varios trastornos físicos como diabetes, insuficiencia renal, hepatitis, déficit de vitamina B12, esclerosis múltiple o lepra. El síntoma principal es la sensación de tener bichos paseándose por la piel. El prurito es intenso y a menudo los pacientes desarrollan insomnio crónico.

Afecciones cutáneas con una elevada incidencia de factores psicoemocionales

• Excoriaciones

 

El paciente con excoriación se siente impulsado a rascar su piel de manera compulsiva y perpetuar un círculo «prurito-rascado». Su personalidad es característica: son perfeccionistas y pueden presentar comorbididatd psicopatológica con un trastorno obsesivo-compulsivo o bien un trastorno del impulso. Las lesiones se observan en zonas donde los pacientes pueden llegar con facilidad. La actividad acontece normalmente al atardecer o cuando el paciente está inadvertido. El fracaso por no poder controlar la actividad disminuye más su autoestima. Brocq el 1898 describió “l’acne excorieé de jeunes filles”, donde las jóvenes adolescentes arañan y manipulan las lesiones de acné. Es una forma muy frecuente en chicas con labilidad psicovegetativa. El prurito es intenso y la patología puede durar muchos años. El tratamiento sintomático resuelve finalmente el cuadro.

• Líquen símplex (neurodermatitis)

 

El diagnóstico clínico se basa en tres estructuras típicas: liquenificación a la parte central de la placa, pápulas de color rojo-gris alrededor e hiperpigmentación periférica en todo el entorno a la placa. La liquenificación es una respuesta especial como consecuencia de un rascado continuado en personas con prurito severo. Este rascado es una reacción conductual común al estrés. Es la patología dermatológica más relacionada con la ansiedad. Son pacientes con un perfil obsesivo-compulsivo que obtienen gratificación con el rascado. La cura oclusiva durante pocos días con corticoides de alta potencia resuelve muy favorablemente esta patología.

• Vulvodinias

 

La vulvodinia fue definida inicialmente como una molestia vulvar crónica, caracterizada por la sensación de ardor, dolor, punzadas y/o irritación. Actualmente el término vulvodinia es aplicado a aquellas pacientes que sufren dolor o ardor de forma crónica durante 3 meses como mínimo, y que no tienen ninguna lesión visible que explique estos síntomas. Se han observado dos tipos de vulvodinia: la Disestésica, que afecta a mujeres de edad adelantada y los síntomas se localizan en el introito vaginal extendiéndose, a veces, hacia los labios mayores y menores, y también hacia la zona anal; y la Vestibulitis Vulvar, que afecta a mujeres jóvenes y se caracteriza por la dispareunia, el aumento de la sensibilidad vulvar y envejecimiento de la zona. En la unidad de Psicodermatología hemos llevado a cabo un estudio con 160 pacientes diagnosticadas de vulvodinia, evaluando las características clínicas y los aspectos psicopatológicos asociados a esta enfermedad, así como la respuesta al tratamiento antidepresivo con resolución de sintomatología de más del 75% de las pacientes.

• Glosodinias

 

El paciente refiere sensación de ardor, inflamación, hormigueo a la legua y/o dificultad por tragar. Puede haber afectación de toda la mucosa jugal. Esta sintomatología puede aparecer después de una manipulación bucal con diferentes tipos de anestésicos y metales. Se debe considerar la alergia por contacto a estos diferentes metales. Aun así, debemos descartar una hiperglucemia, la enfermedad de Sjögren y el déficit de Vit B12 y de ácido fólico. Asimismo suele asociarse a trastornos psicológicos y psíquicos, siendo los más frecuentes la ansiedad, la depresión y la cancerofobia.

• Prurito psicógeno

 

Es fundamental que a todos los pacientes afectos de prurito les descartemos cualquier causa orgánica antes de poner la etiqueta de «psicógeno». También la biopsia puede ser útil, y aunque sea sugestiva de etiología no orgánica no se puede descartar esta premisa. De todos modos, todas las formas de prurito pueden ser modificadas por el estrés emocional. Es importante hidratar muy bien la piel e intentar no utilizar corticoides tópicos. Los antihistamínicos y los antidepresivos han sido los tratamientos utilizados tradicionalmente puesto que mejoran mucho la sintomatología.

Afecciones dermatológicas modificadas por el estrés y con posible rebrote psicosomático

 

Muchos de los trastornos dermatológicos pueden empeorar en contextos de estrés psicosocial. Además, los factores psiquiátricos también pueden incrementar el nivel de estrés que percibe el paciente. Debido al impacto que genera la afectación dermatológica sobre la calidad de vida del paciente, resulta importante tener en cuenta los factores psicosociales.

• Psoriasis

 

La psoriasis es una de las dermopatías más reactivas al estrés. La clasificación de la gravedad de esta patología correlaciona directamente con los niveles de depresión, estrés y ansiedad. El síntoma específico de la psoriasis que se relaciona de manera directa con la depresión es el prurito. La patología psicológica subyacente puede incrementar la morbilidad dermatológica de la psoriasis. Del mismo modo, hay características de personalidad que también pueden relacionarse con una aparición precoz de la psoriasis, y a la vez aumentar la reactividad ante el estrés.

Delante de estos datos, el Servicio de Dermatología y de Psiquiatría del Hospital del Mar, inició un proyecto de investigación para aprofundir en la influencia que tienen las variables psíquicas en la evolución de la psoriasis. Desde julio de 2005 y hasta la actualidad, hemos realizado un estudio con el objetivo de conocer el papel de los síntomas psicológicos (ansiedad, depresión y estrés) en los pacientes psoriáticos, así como también, para recoger el impacto que genera la enfermedad en la calidad de vida de los sujetos.

 

• Dermatitis seborreica

 

Generalmente, los brotes se desencadenan ante acontecimientos puntuales de la vida de los sujetos que son fuente de ansiedad o estrés (por ejemplo, antes de un examen final, en un divorcio, durante enfermedades de un familiar…).

• Dermatitis atópica

 

Las sustancias irritantes, el clima, la piel deshidratada, el sudor, las infecciones por estafilococo y el contacto con la lana son factores que, del mismo modo que el prurito, contribuyen a empeorar la dermatitis atópica. Se aceptan la influencia de las variables psicológicas en el incremento de la gravedad de este trastorno y en su cronicidad. El círculo vicioso prurito-rascado inquieta el niño y altera la familia, creando de esta manera conflictos relacionales. En referencia a la dermatitis atópica, el estrés también se ha asociado a su desarrollo en un 70% de los casos. El estrés vinculado a la enfermedad y a la familia y las relaciones interpersonales configuran importantes predictores de la gravedad de los síntomas.

 

• Alopecia areata

 

A pesar de la importancia etiológica de una predisposición genética y/o determinados factores autoinmunes asociados, no podemos olvidar el papel de las variables emocionales en el desarrollo de la alopecia areata. Actualmente es evidente la relación del estrés y la patología autoinmune. Por otra parte, en un estudio de pacientes con alopecia areata, en torno al 20% experimentaban más estrés antes del desarrollo y/o exacerbación de la enfermedad, aunque los resultados no fueron significativos. La incidencia de patologías psiquiátricas entre los pacientes de alopècia areata se sitúa entre el 33 y el 93%.

• Acné

 

Hay varios factores que favorecen la formación del acné. Los factores hormonales son decisivos en la aparición del acné pero la ansiedad y el enojo son factores destacables; aún así, a través del tratamiento contra el acneé se ha observado una mejora general del sido mental de los pacientes. El acné presenta más relevancia en los pacientes con trastorno dismórfico.

 

 

 

 

Se ha encontrado que los pacientes dermatológicos tienen una alta prevalencia de desórdenes psiquiátricos, con un 30% -40%,y cuyos procesos cutáneos tienen asociado un componente psicológico o psiquiátrico .Los pacientes generalmente experimentan exacerbación de las Enfermedades cutáneas cuando se estresan, estos presentan síntomas psiquiátricos en dermatología, cuando se origina una comorbilidad presentado como desórdenes psiquiátricos tales como la ansiedad mayor, depresión severa, abuso de sustancias o desórdenes dismórficos corporales. Las más comunes son la ansiedad y la depresión que pueden ser secundarias a Enfermedades crónicas como acné, eccema o psoriasis (Sambhi & Lepping, 2009).

 

Efecto emocional grave que puede aparecer en los pacientes dermatológicos: Dismorfofobia

La dismorfofobia es el nombre de lo que se conoce como trastorno dismórfico corporal –TDC-; encuadrado dentro de los trastornos somatomorfos, literalmente es la fobia o rechazo exagerado hacia una parte del propio cuerpo.

Este trastorno, también conocido como dismorfofobia, suele comenzar en la adolescencia y consiste en la preocupación obsesiva y por ende magnificada    por una característica física interpretada como defecto físico, real o supuesta y/o que o indetectable o relativizada para los demás. Las preocupaciones más comunes suelen referirse a los ojos, nariz, pelo, orejas, piel, labios, arrugas, cicatrices, palidez o enrojecimiento, asimetría facial, vello excesivo… aunque también puede abarcar varias partes del cuerpo. Por ende, afecta a su autoconcepto.

 

Vitílogo

 

enfermedad de la piel, a la que no le afecta el estado psíquico, pero si influye en el bienestar emocional: Vitíligo

 

 

 

 

Análisis del autoconcepto del paciente con vitíligo que acude al servicio de Dermatología.

Por Minia Miramontes et als.

 

Resumen

Introducción: Las condiciones psiquiátricas en el paciente con vitíligo se asocian a una mala adherencia terapéutica. Desórdenes psicológicos son desencadenados por alteración de procesos intervinientes en la conciencia física y social, al no corresponderse con el ideal corporal y reconocimiento por parte de los demás.

Objetivos: Analizar el autoconcepto físico y social en sujetos con vitíligo en relación al grupo control.

Material y métodos: Estudio transversal cualitativo-descriptivo y relacional en 80 sujetos, 40 con vitíligo-40 grupo control, entre 18-75 años, con prevalencia de formación universitaria. Recogida de datos: entrevista demográfica y cuestionarios AF5 (autoconcepto) DAS (personalidad)) CDR-L (dismorfofobia en pacientes con leucoderma). Estadístico ANOVA para relaciones y SQL para coincidencias.

Resultados: El paciente con vitíligo presenta los autoconceptos físico (p=0.08 <0.05), social (p=.045), familiar (p=.046) alterados sin relación con edad ni lugar de la mancha. En relación al exogrupo tienen peor auto-imagen (p= .000), sin diferenciarse emocionalmente. Por género, las mujeres con vitíligo tienen peor autoconcepto físico y social y los hombres peor implicación familiar y conducta prosocial. Un 95% presenta rasgos dismórficos (p=0.00). El 5% tiene un trastorno dismórfico corporal.

Conclusiones: El vitíligo distorsiona y menoscaba la autovaloración física y afecta a competencias de interrelación y noción de ser social. No encontramos diferencias con la población general en estabilidad, equilibrio e implicación en la vida cotidiana, lo que puede deberse a las características de la muestra de ser sujetos motivados en la búsqueda de soluciones médicas a sus problemas de piel.

Palabras clave: Vitíligo; Autoconcepto; Dismorfofobia.

 

Analysis of the self-concept in vitiligo patients who attends the dermatology service.

Abstract

Introduction: The psychiatric conditions in the patient with vitiligo are associated with poor therapeutic adherence. Psychological disorders are triggered by the alteration of the processes involved in the physical and social consciousness as it does not correspond to the body ideal and the recognition expected by others.

Objective: To check how physical and social self-concept is presented in subjects with vitiligo in relation to the control group.

Material and methods: Qualitative-descriptive and relational cross-sectional study in 80 subjects, 40 with vitiligo-40 without dermatosis, between 18-75 years, 48.8% men vs 51.3% women, prevalent in graduate education. Data collection: demographic interview and questionnaires AF5 (self-concept) DAS (personality)) CDR-L (dysmorphophobia in a patient with leucoderma). Statistical ANOVA for relations and SQL for coincidences.

Results: Vitiligo patients presents physical (p=0.08 <0.05), social (p=.045), and family (p=.046) self-concept altered, without relation to the age or place of the stain. In relation to the external group they have worse self-image (p = .000). There is no emotional difference between groups. By gender, women with vitiligo have worse physical and social self-concept and men have worse family involvement and prosocial behavior. 95% has dysmorphic features (p = 0.00). 5% has Body Dysmorphic Disorder criteria.

Conclusions: Vitiligo distorts and impairs the correct physical self-assessment and affects skills of interrelation and notion as social being. No differences were found when compared with the control group for stability, balance and involvement in daily life may be due to the characteristics of the sample; this may be due to the sample characteristics constituted by motivated subjects to the search of medical solutions to their skin problems.

Keywords: Vitiligo; Self-concept; Dysmorphhophobia.

 

 

Análisis del autoconcepto físico y social del paciente con vitíligo que acude al servicio de Dermatología

 

Introducción: El autoconcepto es un constructo relevante de la personalidad, de definición imprecisa, destaca su papel en la autoimagen, interrelación social y el ajuste emocional del individuo; de carácter dimensional y dinámico se desarrolla a través de procesos psicológicos básicos de percepción, memoria y posterior construcción de la autoconciencia social lo largo de la existencia con variaciones constantes dependientes de estímulos biopsicosociales.

La presencia de una afectación de la piel como el vitíligo, puede alterarlo y provocar respuestas que van desde la insatisfacción momentánea con la autoimagen corporal hasta una disfunción cognitiva sistemática de la propia apariencia física condicionando e interfiriendo en la calidad de vida del sujeto.

Desde de la psicología aplicada, es conocido el predominio de las condiciones psiquiátricas y psicológicas en el paciente dermatológico, especialmente con lesiones en zonas de piel expuestas. Este tipo de desórdenes psiquiátricos desencadenados por la imagen social, provienen de la alteración de los mecanismos neurobiológicos de los procesos mentales –cognitivos- que intervienen en la cognición social (autoconciencia, empatía, intencionalidad, imitación, etc.) (Easton y Emery 2005).

Autores como Jeannerod (2002-6) relacionan la existencia de regiones cerebrales visuales especializadas para percibir caras y cuerpos, por la importancia en la conducta humana la distinción del otro, con el reconocimiento y entendimiento de nosotros mismos y de los demás. La expresión facial es clave en la interacción social. Susskind et al (2008) concluyen que las expresiones faciales funcionan como señales moduladoras de emociones, alterando la predisposición del individuo para la percibir, comprender e interacción con el mundo

Los modelos explicativos subrayan la importancia del autoconcepto en la aparición de las disfunciones emocionales. Un estudio sobre síndromes psiquiátricos en dermatología, encuentra que la autoestima de una persona que presenta dermatosis crónica se deteriora de forma intensa, influyendo factores como el temor a infecciones, repulsión, la manifestación en jóvenes y mediana edad, sexo, y estratos socio-culturales; llegando a interferir en la interacción social y/o el contacto físico cuando se altera la estabilidad de la imagen corporal, y puede determinar trastornos fóbicos de evitación de la conducta social.

El cognitivismo encuentra que los mecanismos provocados por reglas inapropiadas de dependencia a objetivos irreales o rígidos constituyen una predisposición a la disfunción, por la vulnerabilidad que provocan en la autovaloración. Estas reglas suelen referirse a una excesiva necesidad de aprobación del otro, exagerada búsqueda de logros o rendimientos para valorarse a uno mismo positivamente, que se corresponden con el rasgo de perfeccionismo de la personalidad. (Blatt et al, 1998).

En este estudio analizamos cómo influye la presencia del leucoderma en la alteración de los procesos cognitivos de percepción personal y social; diseñamos una metáfora conceptual como argumentación teórica, similar a la propuesta por Niedenthal, et al (2009) que estudian expresiones emocionales en relación al correlato físico –embodiment.  Para ello, equiparamos la experiencia emocional de la mácula con la emoción básica de rechazo inducida por la influencia del feedback facial en la cognición del individuo con leucoderma al observarse y ser observado, ya que en su dimensión descriptiva se establecimos una similitud con el autoconcepto físico y social.

En la práctica clínica dermatológica se encuentra que entre un 30%-40% de los usuarios tienen desórdenes psiquiátricos.  Si bien, los pacientes generalmente experimentan exacerbación de las Enfermedades cutáneas cuando presentan síntomas psiquiátricos (Sambhi, Lepping, 2009), en el caso de vitíligo, el trastorno psiquiátrico es secundario y es la propia enfermedad dermatológica la que desencadena la repercusión psicológica en 3 de cada 4 afectados  por  la alteración estética de la piel provocándoles dificultades en relaciones sociales y ansiedad por la incertidumbre sobre la evolución y tratamiento del leucoderma.

En un grado severo, el efecto negativo emocional puede derivar en un sesgo atencional por la focalización de la atención en las zonas de la piel afectadas que favorece la aparición de la dismorfofobia.

La dismorfofobia consiste en una preocupación persistente, sobrevalorada y magnificada por una característica física interpretada como defecto físico, real o supuesto, y/o indetectable o relativizado para los demás, conllevando conductas repetitivas centradas en el defecto auto- percibido que condiciona el normal desarrollo de las actividades de la vida diaria diagnosticado como Trastorno Dismórfico Corporal -300.7 (F45.22)- (DSM-V)- calificado dentro de los trastornos obsesivo-compulsivos.

La presencia de esta psicopatología ocasiona en los casos más graves problemas serios de socialización, sobre todo laborales y en algunos casos pueden llegar al suicidio (Misticone, 2010).

El objetivo de este estudio es analizar cómo se presenta el autoconcepto en los sujetos con vitíligo en relación a la población general. Para dar respuesta a la incógnita, cómo objetivos específicos buscamos la manifestación del autoconcepto en el grupo con la dermatosis, su relación con la edad, lugar donde se presenta la mácula, la prevalencia del perfeccionismo y su afectación en el autoconcepto. Seguidamente analizamos la influencia del leucoderma en el autoconcepto en a un grupo control; su relación con el género y dismorfofobia.

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Material y Métodos

Estudio de diseño transversal cualitativo-descriptivo y relacional no experimental en 80 sujetos (40 pacientes con vitíligo versus 40 control) entre 18-75 años. La población con dermatosis fue captada del Instituto Dermatológico y Cirugía de la Piel Dr. Huberto Bogaert Diaz, sito en Sto. Domingo. El grupo control es tomado aleatoriamente de la población general con los criterios de inclusión de personas que no sufran de ningún trastorno dermatológico.

Sin diferencias significativas por sexo (masculino 48,8% vs femenino 51,3%), prevalencia de estudios universitarios. La frecuencia del estado civil fue de soltero/divorciado.

La recolección de datos se realiza a través de un cuestionario demográfico que incluye los datos personales y el consentimiento informado de los sujetos seguido de la aplicación de las pruebas siguientes:

Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) de Weisman y Beck. Evalúa las distorsiones cognitivas. (consistencia interna entre .79/.92 en la versión española de 40 ítems). Mide 6 valores  bifactorialmente. Tomamos para nuestros intereses los ítems referidos al  factor perfeccionismo-logro.

Cuestionario de Autoconcepto Forma 5 (AF-5). Compuesto por 30 elementos que evalúan el autoconcepto pentafactorialmente. Las cinco dimensiones obtenidas informan sobre el autoconcepto social, académico-profesional, emocional, familiar y físico. Las puntuaciones miden el estado autoperceptivo en los factores descritos en un momento determinado con respecto a claves para el correcto desarrollo y bienestar en adolescentes y adultos [(García, Musitu. 1995) (Malo et al, 2011)] .

Cuestionario de Rasgos Dismórficos en el Leucoderma (CRD-L). Traducido para este estudio del Dysmorphic Concern Questionnaire (DCQ) con 25 preguntas sobre la autopercepción del sujeto con vitíligo y alta validez discriminativa (Sensibilidad y especificidad -Valor corte de ≧ 14-. Clasificación correcta en el 84,6% de pacientes). El cuestionario incluye la encuesta sobre localización de máculas. Correlaciona positivamente con la escala de dismorfofobia The Body Dysmorphic Disorder Examination (BDDE) de Rosen y Reiter (1996)²⁰ en la que se basa. Tiene como objetivo evaluar la imagen corporal y el trastorno dismórfico corporal en el paciente dermatológico.

Análisis estadístico ANOVA, para comparar varios grupos y variables, a través del instrumento IBM SPSS STATISTICS y SQL para el análisis de coincidencias.

Resultados

En respuesta al objetivo general analizamos la afectación del vitíligo en la autopercepción a través de las 5 dimensiones del cuestionario del autoconcepto AF5 y encontramos que las dimensiones afectadas en los pacientes con mácula son el factor físico (p=0.08 <0.05), la más significativa, seguido por el social (p=.045 <0.05) y familiar (p=.046 <0.05) en este orden. Los pacientes con vitíligo presentan mal autoconcepto físico, social y familiar.

Aunque no observamos relación con edad, la argumentación teórica encuentra que los grupos con dermatosis más afectados están entre las edades jóvenes y en la edad media, grupos etarios más prevalentes en nuestra muestra. Tampoco el autoconcepto es determinado por la localización de la mácula (focal, segmentario, generalizado, acrofacial o universal).  La edad y el lugar de la mancha, sin ser significativo, son los determinantes que más afectan al autoconcepto académico/ laboral.

Los estudios en autoconcepto del paciente con vitíligo exponen las dificultades del colectivo en relación a su apariencia, aspecto emocional e interrelación social que influyen en su compromiso vital general, con evitaciones que llegan a interferir en su nivel académico y laboral.

Con respecto a la dimensión emocional no se observan diferencias entre grupos. Los análisis en poblaciones normativas realizados con la prueba AF5, encontraron que la dimensión familiar presenta la mejor situación, seguida por la social, aunque en esta se observe un ligero descenso medida que aumenta la edad, prosigue la dimensión física y los niveles peor exhibidos están en las dimensiones académico/laboral y emocional.

En nuestro estudio, el análisis comparativo entre el grupo dermatológico y el control determinó que la dimensión aspecto físico se presenta peor en el grupo afecto del leucoderma, muy significativamente (p= .000 <0.05) como era lo esperado y coincidiendo con los datos arrojados. Este factor hace referencia a la autopercepción que tiene la persona de su aspecto y condición física y relaciona positivamente con la percepción de salud, el bienestar y la motivación de logro.  Ayela (2009) encuentra que los pacientes con Enfermedades de piel obtienen puntuaciones significativamente más bajas en autoestima en su relación con la calidad de vida y otras variables sociodemográficas. Observamos que la dimensión emocional es la que correlaciona menos significativamente (p=.460), este factor hace referencia al control de las situaciones, emociones y, adecuación a los compromisos vitales. El paciente con vitíligo con respecto al exogrupo no se diferencia ante el ajuste emocional necesario para el desempeño e implicación en la vida cotidiana.

De la relación entregrupos por sexo, hallamos que el autoconcepto físico es el más afectado en mujeres con vitíligo (p=.001, <0.05) seguido del social o autopercepción de su desempeño en la interrelación social (p=.019, <0.05) con respecto a la población femenina sin dermatosis. En la población masculina con dermatosis aparece la dimensión familiar -percepción del sujeto de su implicación, participación e integración en el medio familia y conducta prosocial²²-, como el factor que presenta la diferencia significativa con respecto a sus congéneres del grupo control (nivel de sig.0.35 <0.05). Le sigue, no significativamente el autoconcepto físico (p=0.76)..

Hallamos un 37.5% del rasgo perfeccionismo en el grupo con vitíligo (Escala DAS) que determina al autoconcepto en la dimensión social (p= 0.042 sig. < 0.05). Este determinante significa para el sujeto que lo presenta una autoestima dependiente del apoyo de los otro. Por lo que bienestar y autopercepción dependen del contexto externo, necesitando agradar a los demás (Sanz y Vázquez, 1993).

Phillips y Hollander (2008) investigaron la presencia de la dismorfofobia y el área corporal que provoca más preocupación en los afectados y encontraron que la piel lo era en un 73% .

Buscamos la presencia de rasgos dismórficos (CRD-L) y encontramos una prevalencia del 95% de al menos dos factores de rasgos dismórficos en el grupo vitíligo (casi siempre-siempre) vs el 2,5% del grupo control (Valor Chi-Cuadrada 68.493ª, p=0.00 sig.=.0 <0.05).

Según Phillips et al (1995-8) el bajo autoconcepto crónico es característico en personas con dismorfofobia y una autopercepción de su valor estrechamente vinculado con la imagen corporal; con un cuadro de ansiedad social donde subyace el perfeccionismo y, entre otras, evitan las actividades sociales y ocupacionales. Muchos presentan actos compulsivos que provoca disfuncionalidad vital, requiriendo intervención psiquiátrica.

La presencia de dismorfofobia repercute en la dimensión física significativamente (p=.000 0 <0.05) seguido, aunque no significativo de los autoconceptos social (p= 0.68 sig<0.05) y académico-laboral (p=0.92 sig <0.05).

Los criterios diagnósticos para el trastorno dismórfico corporal (DSM V) precisan que además del deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo una respuesta adecuada a los requerimientos vitales. Sin embargo, el autoconcepto emocional – Capacidad de control de las situaciones y emociones-, no se encuentra afectado (el que menos).

Según Yaryura-Tobias (2001) alrededor del 76% de las personas con percepción distorsionada de la propia imagen experimentarán un trastorno dismórfico corporal.

Para dar respuesta al trastorno dismórfico corporal buscamos la relación entre los sujetos que presentan perfeccionismo y tres o más factores dismorfofóbicos (respuestas=casi siempre/siempre en la escala Likert del CRD-L) y hallamos 6 sujetos (15%) con ambos determinantes, 5 mujeres y 1 hombre, edad media 23 años. Buscamos la distribución de los resultados del autoconcepto en los sujetos y no se da una distribución lineal.. Del análisis de coincidencias SQL encontramos un sujeto que cumple con las 5 dimensiones; uno coincide en 4 (menos familiar); uno con 3 (socialización, física y ac/lab.); dos con 2 (socialización y física) y un sujeto que no presenta ninguna coincidencia. Por lo que dos sujetos (el 5%) muestran los determinantes del trastorno dismórfico corporal según la argumentación teórica.

Discusión

El autoconcepto como constructo multidimensional requiere de las autopercepciones del individuo basadas en sus experiencias con los demás, las atribuciones de su conducta como ser físico y social unido a la consciencia de identidad y capacidades idiosincráticas.

Entre la población con vitíligo aparecen alteradas tres dimensiones que conforman al autoconcepto, la más significativa la autopercepción física; esta dimensión abarca la concepción sobre el atractivo físico percibido, determinantes tipo autocuidado personal con su relación a correcta adherencia terapéutica. Le sigue en importancia la alteración de la conciencia social, implicando  desajustes en la interrelación con los demás y, por último el autoconcepto familiar (en hombres) que se refiere a la sensación de ajuste al medio familiar y el adecuado ajuste prosocial, o de cooperación positiva con los otros. Encontramos que el lugar de la presencia de las máculas no determinan las alteraciones encontradas

En relación a la población no dermatológica, los pacientes con leucoderma muestran una peor noción de la imagen, de forma muy reveladora. La dimensión emocional aparece como semejante, este resultado no esperado se puede explicar por las características socio-culturales y económicas de la población con vitíligo estudiada, que pertenece al colectivo con acceso a la atención médica dermatológica especializada de la República Dominicana. Por lo que cabe un estudio donde se incluyan todos los estratos sociales. Por otro lado el hecho de acudir a cuidados médicos para el control de su leucoderma implica una actitud de motivación positiva, esta actitud corresponde a sujetos con una buena respuesta ante los requerimientos vitales, informando esta conducta de un control interno deseable y reforzado por un deseo de dar buena imagen, equilibrando con sus acciones la mejora de su aspecto para corresponder el yo-ideal con el yo-real en relación a la piel, con el resultado final de una mejor autoeficacia ante el tratamiento.

Sobre la dimensión académico-laboral se observó por los investigadores, que sin ser significativa estadísticamente las mujeres jóvenes universitarias con leucoderma si mostraban peor adaptación al ámbito académico si sus máculas estaban expuestas.

El perfeccionismo como rasgo de personalidad tipo obsesivo implica que el sujeto para alcanzar sus objetivos sacrifiquen actividades sociales y familiares. La presencia de este rasgo en el paciente afecta al autoconcepto social.

El 95% de sujetos con máculas tienen rasgos dismórficos sin alterar su ajuste vital, excepto en un 5% cuando conjugan el perfeccionismo con tres o más factores dismórficos y un autoconcepto emocional alterado, además del físico y social, que requirirían atención psiquiátrica.

 

 

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